Синдром Шерешевського-Тернера

Синдром Шерешевського-Тернера – Хромосомна патологія, обумовлена ​​частковою або повною Х-моносомією. Клінічними ознаками синдрому Шерешевського-Тернера служать низькорослість, гіпогонадизм, вади розвитку (ВПС, підковоподібна нирка, косоокість та ін), лімфостаз, деформація суглобів, крилоподібні складки шкіри на шиї та ін. Вирішальними аргументами в постановці діагноз особливості, дані дослідження статевого хроматину та каріотипу; можлива допологова діагностика патології у плода. Хворі із синдромом Шерешевського-Тернера потребують гормональної терапії (гормоном росту, статевими гормонами), корекції вроджених вад розвитку та естетичних недоліків.

Синдром Шерешевського-Тернера – генетично детермінована первинна дисгенезія гонад, що розвивається внаслідок порушення статевої Х-хромосоми. Із синдромом Шерешевського-Тернера народжується 1 із 3000 новонароджених, проте справжня популяційна частота захворювання невідома, оскільки нерідко відбувається мимовільне переривання вагітності на ранніх термінах. У літературі це захворювання зустрічається під різними назвами – синдром Шерешевського-Тернера, синдром Шерешевського, синдром Тернера, синдром Ульріха-Тернера – на ім’я авторів, які зробили свій внесок у вивчення патології. Синдром Тернера у переважній більшості випадків зустрічається у дівчаток, дуже рідко спостерігається у хлопчиків.

В основі розвитку синдрому Шерешевського-Тернер лежить структурна або кількісна аномалія Х-хромосоми. Більш ніж 60% випадків спостерігається повна моносомія по Х-хромосомі (каріотип 45, Х0), тобто відсутність другої статевої хромосоми. Близько 20% випадків синдрому Шерешевського-Тернера обумовлені структурними перебудовами Х-хромосоми: делецією короткого або довгого плеча, ізохромососмою Х по довгому або короткому плечу, транслокацією Х/Х, кільцевою Х-хромосомою та ін. У 20% цитогенетичних варіантах, що залишилися (45, Х0/46, ХХ; 45, X0/46, XY та ін). Механізм виникнення синдрому Шерешевського-Тернера у чоловіків пояснюється транслокацією чи хромосомним мозаїцизмом.

Ризик розвитку у плода синдрому Шерешевського-Тернер ніяк не пов’язаний з віком матері. Справжніми причинами кількісних, якісних або структурних аномалій Х-хромосоми є порушення мейотичного розбіжності хромосом, що призводить до анеуплоїдії (при Х-моносомії) або порушення дроблення зиготи (при хромосомному мозаїцизмі). Майже завжди при каріотипі 45,Х0 має місце втрата батьківської Х-хромосоми.

Відсутність чи структурні дефекти статевої X-хромосоми викликають порушення формування статевих залоз та численні вади внутрішньоутробного розвитку. Вагітність плодом, що має синдром Шерешевського-Тернера, зазвичай супроводжується токсикозом, загрозою викидня і передчасних пологів.

Діти із синдромом Шерешевського-Тернера можуть народжуватися недоношеними, проте навіть у разі доношеної вагітності росто-вагові показники дитини нерідко знижено (маса тіла 2500-2800 г, довжина 42-48 см). Вже при народженні у дитини можуть бути виявлені типові ознаки синдрому Шерешевського-Тернера: коротка шия зі складками шкіри з боків (птеригіум-синдром), вроджені вади серця, лімфостаз, набряклість стоп і кистей та ін. У період новонародженості таким дітям властиве порушення сос моторне занепокоєння, часті відрижки фонтаном. У ранньому віці діти із синдромом Шерешевського-Тернера відрізняються відставанням у фізичному розвитку, затримкою мовного розвитку, частими повторними середніми отитами, що призводять до кондуктивної приглухуватості.

До моменту пубертатного періоду зростання хворих становить 130-145 см. Крім низькорослості, типовий зовнішній вигляд характеризується короткою шиєю з крилоподібними складками, “обличчям сфінкса”, низькою межею росту волосся, мікрогнатією, деформацією вушних раковин, широкою грудною клітиною. Зміни кістково-суглобової системи у хворих із синдромом Шерешевського-Тернера можуть бути представлені вродженою дисплазією тазостегнових суглобів, девіацією ліктьових суглобів, сколіозом. Раніше розвиток остеопророзу внаслідок дефіциту естрогенів зумовлює високу частоту переломів кісток зап’ясток, хребта, шийки стегна. Порушення черепно-лицьового скелета включають мікрогнатію, високе готичне піднебіння, аномалії прикусу.

Найбільш частими серцево-судинними вадами, що супроводжують синдром Шерешевського-Тернера, служать ДМЖП, відкрита артеріальна протока, коарктація аорти, аневризму аорти. З боку сечовидільної системи у хворих може спостерігатися наявність підковоподібної нирки, подвоєння балій, стеноз ниркових артерій, що призводить до артеріальної гіпертензії. Порушення розвитку зорової системи при синдромі Шерешевського-Тернера в більшості випадків представлені птозом, косоокістю, короткозорістю, дальтонізмом.

Інтелект, як правило, збережено; у поодиноких випадках відзначається олігофренія. Серед супутніх захворювань в осіб із синдромом Шерешевського-Тернера зазвичай виявляються гіпотиреоз, тиреоїдит Хашимото, вітіліго, множинні пігментні невуси, алопеція, гіпертрихоз, цукровий діабет 1-го та 2-го типу, целіакія, ожиріння, ІХС. У хворих із синдромом Шерешевського-Тернера значно підвищено ризик розвитку раку товстої кишки.

Провідною ознакою синдрому Шерешевського-Тернер є первинний гіпогонадизм (статевий інфантилізм), який виявляється майже у 100% пацієнток. Яєчники представлені двосторонніми фіброзними тяжами, що не містять фолікулів; відзначається гіпоплазія матки. Іноді зустрічаються рудиментарні яєчники з оваріальною стромою та окремими примордіальними фолікулами. Великі статеві губи мають мошонкоподібний вигляд; малі статеві губи, клітор і незаймана плева недорозвинені. При синдромі Шерешевського-Тернера відзначається первинна аменорея, недорозвинення молочних залоз, непігментовані втягнуті соски, мізерне пахвове та лобкове оволосіння. У переважній більшості випадків жінки із синдромом Шерешевського-Тернера страждають на безплідність, проте при мозаїчних варіантах можливе зачаття і виношування плода.

У чоловіків із синдромом Шерешевського-Тернера, крім характерних зовнішніх ознак та соматичних вад, відзначається гіпоплазія яєчок, двосторонній крипторхізм, іноді – анорхія, низький рівень тестостерону.

У новонароджених синдром Шерешевського-Тернера може бути запідозрений неонатологом або педіатром за наявності крилоподібної складки шиї та лімфедеми. За відсутності явних зовнішніх ознак діагноз нерідко встановлюється лише у пубертатному періоді виходячи з низького зростання, відсутності менархе, невираженості вторинних статевих ознак.

При дослідженні рівня гормонів визначається підвищення гонадотропінів та зниження естрогенів у крові. Вирішальне значення в діагностиці синдрому Шерешевського-Тернер належить визначення статевого хроматину і дослідженню каріотипу. При виявленні характерних ознак синдрому Шерешевського-Тернера у плода, за даними акушерського УЗД, вирішується питання проведення інвазивної пренатальної діагностики.

Хворі на синдром Шерешевського-Тернера потребують консультації генетика, ендокринолога, кардіолога, кардіохірурга, нефролога, офтальмолога, отоларинголога, лімфолога, гінеколога-ендокринолога (жінки), андролога (чоловіки). Для виявлення вроджених вад та супутніх захворювань показано виконання ЕхоКГ, МРТ серця, ЕКГ, УЗД нирок, рентгенографії хребта, денситометрії, рентгенографії кісток стоп та кистей та ін. В рамках діагностичного обстеження жінкам проводиться гінекологічне дослідження, УЗД органів малого та чоловікам – УЗД мошонки, дослідження андрогенного профілю. У разі аномалій зубних рядів дітям необхідна консультація ортодонту.

З метою диференціальної діагностики синдрому Шерешевського-Тернера та гіпофізарного нанізму необхідне проведення дослідження рівня гормонів гіпофіза у крові, рентгенографії турецького сідла, електроенцефалографії.

Основними завданнями лікування пацієнток із синдромом Шерешевського-Тернера є стимуляція росту, індукція формування вторинних статевих ознак та регулярного менструального циклу. У ранньому дитинстві лікування неспецифічне – масаж, ЛФК, вітаміни, повноцінне харчування, охоронний режим.

З метою збільшення кінцевого зростання призначається рекомбінантний гормон росту (соматотропін) у вигляді щоденних підшкірних ін’єкцій до досягнення пацієнткою кісткового віку 15 років та зменшення швидкості росту до 2 см на рік. У більшості випадків ростостимулююча терапія допомагає хворим вирости до 150-155 см. Лікування гормоном росту рекомендується поєднувати терапією анаболічними стероїдами.

Для імітації нормального статевого дозрівання з 13-14 років призначається замісна терапія естрогенами, а через 12-18 місяців циклічна терапія естроген-прогестагенними оральними контрацептивами. Замісна гормонотерапія проводиться до віку природної менопаузи у здорових жінок (приблизно до 50 років). Чоловікам із синдромом Шерешевського-Тернера призначається ЗГТ чоловічими статевими гормонами.

При гемодинамічно значимих ВПС здійснюється їхня хірургічна корекція. Усунення крилоподібних складок шиї проводиться методами пластичної хірургії.

При досягненні адекватного рівня статевого розвитку жінки із синдромом Шерешевського-Тернера можуть мати дітей за допомогою ЕКЗ, використовуючи донорську яйцеклітину. За наявності короткочасної оваріальної активності можливе використання для запліднення власних ооцитів. Проблема надлишкового зростання волосся вирішується за допомогою епіляції.

У цілому нині синдром Шерешевского-Тернера не надає значного впливу тривалість життя. Виняток становлять випадки важких ВВС, раннього розвитку та декомпенсації супутніх захворювань. При адекватній терапії хворі з синдромом Шерешевського-Тернера здатні створювати сім’ї, вести нормальне сексуальне життя, проте більшість їх залишається безплідними.

Враховуючи поліморфізм проявів синдрому Шерешевського-Тернера, ведення та спостереження таких хворих здійснюється фахівцями у галузі генетики, педіатрії, ендокринології, гінекології, андрології, урології, кардіології, офтальмології та ін.

Єдино можливими методами профілактики народження дитини із синдромом Шерешевського-Тернера можуть бути медико-генетичне консультування та пренатальна діагностика.