Синдром Шмідта

Синдром Шмідта – це множинна ендокринопатія зі спадковою схильністю, що включає первинну хронічну наднирникову недостатність (ХПН), аутоімунне ураження щитовидної залози (частіше у вигляді лімфоцитарного тиреоїдиту, рідше – дифузного токсичного зоба). Клініка складається із симптомів гіпокортицизму (гіперпігментація шкіри, ознаки гіпоглікемії, гіпотензії), гіпотиреозу (набряклість, загальмованість, випадання волосся) або тиреотоксикозу (дратівливість, тремор). Діагноз ставиться виходячи з рівня гормонів кори надниркових залоз, щитовидної залози. Для лікування призначається довічна замісна гормональна терапія.

Синдром Шмідта – це множинна ендокринопатія зі спадковою схильністю, що включає первинну хронічну наднирникову недостатність (ХПН), аутоімунне ураження щитовидної залози (частіше у вигляді лімфоцитарного тиреоїдиту, рідше – дифузного токсичного зоба). Клініка складається із симптомів гіпокортицизму (гіперпігментація шкіри, ознаки гіпоглікемії, гіпотензії), гіпотиреозу (набряклість, загальмованість, випадання волосся) або тиреотоксикозу (дратівливість, тремор). Діагноз ставиться виходячи з рівня гормонів кори надниркових залоз, щитовидної залози. Для лікування призначається довічна замісна гормональна терапія.

Синдром Шмідта (аутоімунний полігландулярний синдром 2 типу, тиреоадренокортикальна недостатність) – симптомокомплекс, що складається з первинного гіпокортицизму та гіпотиреозу (рідше гіпертиреозу). Вперше він був описаний у 1926 р. німецьким ендокринологом М. Шмідтом. Цей синдром є найпоширенішим варіантом поліендокринних порушень аутоімунного генезу (зустрічається у 1,4-4,5 осіб на 100 000 населення). Співвідношення жінок та чоловіків становить 3:1. Середній вік маніфестації хвороби – 30-35 років. У поодиноких випадках синдром спостерігається у дітей.

Точна етіологія синдрому Шмідта невідома. Багато дослідників зараховують його до групи спадково обумовлених захворювань із аутосомно-рецесивним типом успадкування. Генетичним маркером схильності до синдрому Шмідта вважаються певні антигени головного комплексу гістосумісності – HLA-B8, HLA-DW3.

Також як доказ зв’язку деяких гаплотипів з виникненням патології розглядається той факт, що найпоширенішими є випадки синдрому Шмідта серед близьких родичів, ніж серед чужих людей. Ризик розвитку цього синдрому підвищується за наявності у людини інших аутоімунних захворювань, таких як синдром Шегрена, дерматоміозит, ревматоїдний артрит і т.д.

Через невідомі причини в генетично схильному організмі відбувається порушення регуляції Т-клітинного імунітету, а саме надмірна активація Т-кілерів і Т-хелперів, придушення Т-супресорів. Це призводить до аутоімунного ураження ендокринних органів-мішеней (щитовидної залози та кіркової речовини надниркових залоз) – розвивається їх деструкція, атрофія, зниження вироблення гормонів.

Дефіцит альдостерону викликає водно-електролітний дисбаланс, зниження судинного тонусу, недостатність кортизолу знижує опірність до різних стресорних факторів (головним чином до інфекцій), підвищує поріг чутливості кардіоміоцитів і гладком’язових клітин судин до катехоламіконів, порушує катехоламіни.

Через низький рівень кортизолу за принципом зворотного зв’язку збільшується концентрація адренокортикотропного і меланоцитостимулюючого гормону, що зумовлює надмірне відкладення меланіну в шкірі. Дефіцит трийодтироніну та тироксину уповільнює всі метаболічні процеси в організмі (окислювально-відновні реакції, синтез та катаболізм), що порушує функціонування всіх органів і систем, насамперед центральної нервової, серцево-судинної.

Прояви ХПН

У переважній більшості випадків синдром Шмідта маніфестує з недостатністю надниркових залоз. Клінічна картина розвивається поступово, протягом кількох місяців чи навіть років. Виникають загальна та м’язова слабкість, втрата апетиту, зниження ваги. Практично у всіх випадках спостерігаються ознаки гіпоглікемії – почуття страху, тремтіння у всьому тілі, пітливість, тахікардія. Характерною ознакою вважається гіперпігментація шкіри, вона набуває коричнево-бронзового відтінку.

Особливо виражені зміни на відкритих ділянках тіла (обличчя, шия, кисті рук), зонах, схильних до тертя (пахвові, пахові, долонні складки, ліктьові та колінні згини), сосках молочних залоз. Також пігментується слизова оболонка ротової порожнини – ясна, м’яке, тверде небо покриваються сіро-чорними плямами. Збільшена щитовидна залоза у багатьох пацієнтів викликає дискомфорт у ділянці шиї.

Внаслідок слабкого судинного тонусу спостерігаються симптоми зниженого артеріального тиску – запаморочення, ортостатична гіпотензія, непритомність (непритомність). Нерідкі диспепсичні явища – біль у животі (може бути приступообразными), нудота, блювання, діарея. Через знижену опірність до інфекцій хворі на синдром Шмідта схильні до частих респіраторних вірусних захворювань.

Симптоми гіпотиреозу

Приблизно через 7-10 років після маніфестації синдрому Шмідта виникає аутоімунний тиреоїдит, який у перші місяці протікає безсимптомно (фази еутиреозу та субклінічного гіпотиреозу). Через деякий час настає маніфестний гіпотиреоз. Хворі стають сонливими, загальмованими, у них погіршуються когнітивні функції (пам’ять, увага). З’являється набряклість, особливо виражена на обличчі, шиї, руках, ламкість, випадання волосся, нігтів. Мова товщає, на її поверхні залишаються сліди від зубів.

Через ослаблення рухової функції кишечника виникають запори. Іноді розвиваються біль у кінцівках на кшталт радикулопатій внаслідок набряклості і здавлення нервових корінців і волокон. Найбільш типовий карпальний тунельний синдром. Можливі зміни психіки як депресивних розладів, психозів. Через метаболічні зрушення в міокарді, хворі нерідко відчувають ниючі болі в ділянці серця. У жінок часто трапляються порушення менструального циклу.

Симптоми тиреотоксикозу

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) при синдромі Шмідта спостерігається дуже рідко і вважається, скоріше, його атиповим варіантом. Хворі стають дратівливими, вони часто змінюється настрій, погіршується сон, до безсоння. Характерними є постійний субфебрилітет, тремор всього тіла, артеріальна гіпертензія. Ще одна типова ознака гіпертиреозу – офтальмопатія, що проявляється екзофтальмом, двоїнням в очах.

Найбільш грізним ускладненням синдрому Шмідта, що часто призводить до смерті, вважається адреналовий криз – гостра наднирникова недостатність, при якій виникає висока лихоманка, сильні абдомінальні болі, різке падіння артеріального тиску (судинний колапс). Через низьку інфекційну опірність, хворі мають високий ризик пневмоній, менінгіту, туберкульозу.

Ще одним ускладненням, пов’язаним з високим рівнем смертності, є гіпотиреоїдна кома. При гіпотиреозі можливе накопичення великої кількості рідини в серозних порожнинах (перикарді, плевральній, черевній порожнині). Виражена набряклість м’яких тканин глотки може призвести до синдрому обструктивного апное сну. При тиреотоксикозі часто виникає фібриляція передсердь, при якій зростає ризик утворення тромбів та кардіомболічного інсульту.

Пацієнтів із синдромом Шмідта курирує лікар-ендокринолог. У діагностиці патології важливе значення має фізикальне обстеження. Під час огляду привертають увагу потовщення і сухість шкіри, холодні кінцівки, зниження або відсутність сухожильних рефлексів. При аускультації серця часто можна вислухати приглушеність серцевих тонів, уповільнення ЧСС. Для верифікації діагнозу призначаються:

• Рутинні лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові виявляють гіпохромну анемію, еозинофілію, лімфоцитоз. У біохімічному аналізі крові спостерігається низький вміст глюкози, натрію, високий рівень холестерину, тригліцеридів, калію.
• Дослідження гормонів щитовидної залози. При гіпотиреозі виявляють високу концентрацію тиреотропного гормону, антитіл до тиреопероксидази, тиреоглобуліну, зниження вільного тироксину (Т4), при тиреотоксикозі – зниження ТТГ, високий Т4, антитіла до рецепторів ТТГ.
• Дослідження гормонів надниркових залоз. Визначається зменшення вмісту альдостерону, кортизолу та збільшення адренокортикотропного гормону (АКТГ), високий титр антитіл до стероїдної 21-гідроксилази. Стимуляційна проба із АКТГ негативна.
• Інструментальні дослідження. Під час проведення КТ чи МРТ надниркових залоз візуалізується їх атрофія. УЗД щитовидної залози показує її дифузне збільшення, зниження ехогенності. На ЕКГ виявляються фібриляція передсердь, ознаки гіперкаліємії (брадикардія, високі гострі зубці Т, розширення комплексів QRS). При офтальмоскопії у пацієнтів із ДТЗ вдається виявити набряк диска чи атрофію зорового нерва.

Диференціальну діагностику синдрому Шмідта слід проводити за переважаючими у клінічній картині симптомами. Гіперпігментацію шкіри та слизових слід відрізняти від хвороби Іценка-Кушинга, гемохроматозу. Ознаки гіпоглікемії можуть спостерігатися при інсуліномі, незидіобластозі. М’язову слабкість необхідно диференціювати з м’язовими дистрофіями.

Консервативна терапія

Початок терапії хворих завжди проводиться за умов стаціонару (відділення ендокринології). Основу лікування становить стала гормональна терапія. При досягненні покращення загального стану пацієнта, регресу клінічної симптоматики та нормалізації лабораторних показників можна зменшити дозу препарату до підтримуючої, але прийом залишається довічний. При консервативній терапії синдрому Шмідта використовують такі засоби:

• Кортикостероїди. Призначаються препарати глюкокортикоїдів (гідрокортизон) та мінералокортикоїдів (флудрокортизон) з урахуванням фізіологічного ритму секреції гормонів (2/3 добової дози вранці, 1/3 увечері). У стресових ситуаціях (хірургічна операція, інфекційне захворювання, що супроводжується лихоманкою), необхідно збільшити дозу ліків у 2-3 рази.
• Гормони ЩЗ. Застосовується препарат L-тироксин. Дозу підбирають індивідуально під контролем ТТГ. У літніх і у людей, які страждають на ішемічну хворобу серця, щоб уникнути обтяження епізодів стенокардії, лікування слід починати з малих доз.
• Тиреостатичні засоби. Для пригнічення гормонопродукуючої функції ЩЗ використовують тиреостатичні засоби (пропілтіоурацил, тіамазол) або в режимі монотерапії, або в поєднанні з левотироксином (схема “блокуй і заміни”).
• Радіоактивний йод. При неефективності лікарського лікування тиреотоксикозу застосовується терапія радіоактивним йодом.
• Бета-адреноблокатори. Ці препарати призначають для зменшення адренергічних проявів тиреотоксикозу. Засобом вибору вважається пропранолол, який пригнічує периферичну конверсію Т4 Т3.

При поєднанні хронічної надниркової недостатності та гіпотиреозу лікування завжди потрібно починати з корекції гіпокортицизму. Це пов’язано з тим, що левотироксин прискорює кліренс глюкокортикоїдів у печінці, та його призначення пацієнту з некомпенсованою ХПН може спровокувати розвиток гострої надниркової недостатності.

Хірургічне лікування

При безуспішності консервативної терапії гіпертиреозу (часті рецидиви) або непереносимості ліків вдаються до хірургічного видалення щитовидної залози – тотальної тиреоїдектомії. До проведення оперативного втручання потрібно досягти стану еутиреозу (нормалізації показників тиреоїдних гормонів) тиреостатиками чи великими дозами йодиду калію. Після видалення залози призначається левотироксин у замісній дозі.

При своєчасній діагностиці та грамотно проведеній терапії синдром Шмідта має сприятливий прогноз. Тривалість життя пацієнта може нічим не відрізнятися від такої у загальній популяції. Основні причини смерті при декомпенсованому гормональному дефіциті – тяжкі генералізовані інфекції, адреналовий криз, мікседематозна кома.

Оскільки точні причини виникнення захворювання невідомі, методів первинної профілактики немає. Вторинна профілактика (попередження ускладнень) полягає у регулярному контролі за клінічними (загальне самопочуття пацієнта, артеріальний тиск) та лабораторними показниками (концентрація ТТГ, глюкози, калію).