Синдром Шніцлер

Синдром Шніцлер – це рідкісне захворювання, яке проявляється хронічною кропив’янкою та моноклональною IgM-гаммапатією. Причини та механізм розвитку хвороби поки не зрозумілі. Патологія маніфестує пухирями, що періодично виникають на шкірі, інтенсивним свербінням, кістково-суглобовими болями і збільшенням лімфатичних вузлів. Діагностика синдрому передбачає клінічні та імунологічні аналізи крові, гістологічне дослідження шкірних біоптатів, методи інструментальної візуалізації. Для лікування хвороби Шніцлер застосовують моноклональні антитіла та інші види імуносупресивних препаратів.

Синдром отримав свою назву на честь французького лікаря-дерматолога Ліліан Шніцлер, яка у 1972 році вперше описала характерний випадок захворювання. На сьогодні у медичній літературі зареєстровано близько 200 випадків, справжньої чистоти поширеності патології не встановлено. Незважаючи на рідкісну зустрічальність, синдром Шніцлер (СШ) представляє серйозну проблему для практичної дерматологи та імунології. Оскільки від моменту звернення пацієнта до встановлення діагнозу проходить близько 5 років, за цей час можуть розвинутися серйозні ускладнення.

Враховуючи рідкість і недостатню вивченість синдрому Шніцлера, його етіологічна структура поки не встановлена. Деякі вчені встановлюють зв’язок між харчовими звичками та розвитком хронічної кропив’янки при ЗОШ. До тригерів уртикарної шкірної реакції відносять вживання синтетичних харчових добавок, яскравих фруктів, смажену їжу, молочних і глютенсодержащих продуктів харчування. У деяких пацієнтів рецидиви дерматозу спостерігаються на тлі переохолодження, психоемоційних потрясінь та інших стресових впливів на організм.

Хоча можливість успадкування синдрому не підтверджено, генетична схильність відіграє важливу роль. Незалежним фактором ризику є обтяжений сімейний анамнез з будь-яких аутоімунних захворювань, особливо коли вони простежуються в кількох поколіннях. До сприятливих факторів відносять жіночу стать та пов’язані з нею гормональні коливання, молодий та середній вік, приналежність до латиноамериканської та афроамериканської етнічної групи.

За сучасними уявленнями, хворобу відносять до аутозапальних процесів, які викликають появу моноклональної гаммапатії. Передбачається, що відкладення парапротеїну імуноглобуліну M запускає формування імунних комплексів, активацію системи комплементу. Також одним із механізмів синдрому Шніцлер називають неконтрольовану вироблення цитокіну IL-1α. Імунологічні порушення провокують уртикарний васкуліт, ураження лімфоїдних органів та інші ознаки, типові для ЗОШ.

Перша скарга більшості пацієнтів із синдромом Шніцлер – хронічна кропив’янка. Вона проявляється уртикарним висипом, який має вигляд пухирів, що сверблять на набряклій і почервонілій шкірі. При натисканні елементи висипу світлішають, що свідчить про наявність розширених шкірних судин. Висипання супроводжуються сильним свербінням шкіри, який посилюється вночі. Симптоматика триває до 24-48 годин, безвісти зникає, після чого може виникати знову.

Крім уртикарної висипки, хворі скаржаться на біль у кістках та суглобах. Найчастіше больовий синдром зачіпає верхні та нижні кінцівки, але можлива й інша локалізація. У більшості хворих спостерігається тривала лихоманка, можливі болі та розпирання в животі, спричинені гепатомегалією та спленомегалією. Підвищення температури тіла найчастіше доповнюється лімфаденопатією, слабкістю, порушеннями сну.

Для синдрому Шніцлер характерний нападоподібний розвиток симптоматики без видимих ​​причин. Болісні симптоми викликають у пацієнта страхи щодо здоров’я, можуть стати причиною канцерофобії. Видимі прояви васкуліту та ангіоотека стають перепоною для активного життя, особливо в людей творчих і громадських професій.

Найбільш небезпечним наслідком синдрому Шніцлера є лімфопроліферативні захворювання: мієлома, В-клітинна лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема. Вони розвиваються у кожного п’ятого пацієнта за 10-20 років після маніфестації патології. Онкопатологія, що виникає на тлі моноклональної гаммапатії, відрізняється більш важким перебігом, важко піддається терапії. Другий типовий наслідок – АА-амілоїдоз, який вражає внутрішні органи.

Уртикарний васкуліт при ЗОШ пов’язаний з підвищеним ризиком ураження внутрішніх органів та неврологічних структур. Соматичні порушення представлені гломерулонефритом із мезангіопроліферативними змінами, інтерстиційною хворобою легень, доброякісною інтракраніальною гіпертензією. Неврологічні патології включають васкуліт зорового нерва, параліч краніального нерва, полінейропатії.

Пацієнти із синдромом Шніцлер звертаються до дерматолога, ревматолога або інших фахівців з урахуванням провідних клінічних проявів. У комплексному обстеженні хворого обов’язково бере участь лікар-імунолог та онкогематолог. Первинна консультація включає збір скарг та анамнезу, зовнішній огляд, фізикальне дослідження серцево-судинної та вегетативної нервової системи. Для діагностики захворювання використовуються такі методи:

• Інструментальна візуалізація. При кістково-суглобовому синдромі обов’язково призначають УЗД суглобів, рентгенографію кісток скелета. Скарги на лімфаденопатію вимагають проведення ехосонографії збільшених лімфовузлів. Для діагностики гепатоспленомегалії призначається КТ органів черевної порожнини.
• Біопсія шкіри. Дослідження біоптатів – «золотий стандарт» діагностики уртикарного васкуліту, що є у всіх хворих на синдром Шніцлер. При фарбуванні зразка тканини визначають набряклість стінок судин та їх лейкоцитарну інфільтрацію, набряклий ендотелій, еозинофільну інфільтрацію в ретикулярному шарі дерми.
• Біопсія кісткового мозку. Порушення клітинного складу крові вимагають виключення лімфопроліферативних станів. При класичному СШ ознаки ураження кісткового мозку відсутні. Патологія виявляється лише на пізній стадії хвороби, коли можливе приєднання лімфолейкозу.
• Аналіз крові. У гемограмі визначається підвищення ШОЕ та лейкоцитоз – неспецифічні ознаки запалення. При імунологічному дослідженні виявляють зростання загального IgM, моноклональну гаммапатію до ланцюга імуноглобуліну. При синдромі Шніцлера відсутні патології системи комплементу, кріоглобуліни також не визначаються.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу виключають аутоімунні захворювання сполучної тканини, насамперед системний червоний вовчак і васкуліти. Диференціальна діагностика СШ проводиться з кріопірин-асоційованими періодичними синдромами, хворобою Стілла, хронічною ідіопатичною кропив’янкою. Тривала лихоманка та лімфаденопатія вимагають виключення ВІЛ-інфекції. Для встановлення правильного діагнозу використовують великі та малі критерії Ліпскера.

Захворювання потребує застосування сучасних терапевтичних схем, які включають рекомбінантні препарати та моноклональні антитіла. Ліки призначаються для придушення аутозапального процесу, зменшення клінічних проявів та попередження лімфопроліферативних патологій. У сучасній імунології застосовують кілька варіантів препаратів:

• Антагоністи IL-1ra. Ліки зв’язуються з рецепторами інтерлейкіну, пригнічуючи запальний процес та знижуючи вироблення інших прозапальних цитокінів. При тривалому лікуванні у частини пацієнтів вдається досягти стійкої та тривалої ремісії синдрому Шніцлер.
• Моноклональні CD20-антитіла. Препарати пригнічують вироблення патологічних імуноглобулінів, завдяки чому діють безпосередньо на механізм ЗОШ. Такий ефект досягається завдяки індукції лізису або апоптозу В-лімфоцитів.
• Фторхінолони. Протимікробні препарати цієї групи мають здатність пригнічувати запальні та імунні реакції. Медикаменти зв’язуються з прозапальними інтерлейкінами, знижують утворення гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора.
• Глюкокортикостероїди. Гормональні препарати призначаються для неспецифічного впливу на аутоімунні механізми синдрому Шніцлер. Вони застосовуються в низьких дозах на додаток до вищезгаданих груп ліків або як самостійна терапія до верифікації діагнозу ЗОШ.

Для видалення надлишку патологічних IgM вдаються до плазмаферезу та інших методик екстракорпорального очищення крові. Низка авторів висловлюють необхідність дотримання пацієнтом елімінаційної дієти. Вона передбачає відмову від можливих харчових тригерів, які запускають рецидиви хронічної кропив’янки. У поєднанні з медикаментозним лікуванням дієтотерапія показує добрі результати.

Синдром Шніцлер має доброякісний перебіг, за відсутності у пацієнта лімфопроліферативної патології прогноз для життя та здоров’я щодо сприятливий. 90% хворих живуть довше 15 років після встановлення діагнозу. При онкогематологічних хворобах прогноз залежить від правильності курсу лікування та відповіді на терапію, що проводиться. Внаслідок неясності етіопатогенезу, превентивні заходи не розроблені.