Синдром Шихана

Синдром Шихана – нейроендокринний розлад, спричинений загибеллю клітин гіпофіза внаслідок ускладнених пологів або аборту. Проявляється зниженням секреції молока аж до повного припинення, олігоменореєю та аменореєю, набряклістю тіла, ламкістю волосся та нігтів, запамороченнями, непритомністю, слабкістю, швидкою стомлюваністю, гіперпігментацією шкіри. Для діагностики використовують аналіз рівня гормонів гіпофіза, щитовидної залози, яєчників, надниркових залоз, прицільну рентгенографію черепа, КТ, МРТ. Схема лікування синдрому Шихана передбачає призначення замісної гормонотерапії, симптоматичних протианемічних та анаболічних засобів.

Синдром Шихана є другою за частотою причиною виникнення гіпопітуїтаризму у дорослому віці. Захворювання вперше описано наприкінці XIX століття, названо на честь британського вченого Гарольда Лімінга Шихана, який встановив зв’язок між некрозом аденогіпофіза та тяжкою крововтратою під час пологів у 1937 році. Поширеність клінічно вираженого захворювання не перевищує 0,1%, у бідних країнах, що розвиваються, цей показник вищий, наприклад, в Індії післяпологовий гіпопітуїтаризм визначається у 2,7-3,9% породіль старше 20 років. Легкі форми розладу можуть не розпізнаватись, часто розцінюються як гіпофункція щитовидної залози або вегетосудинна дистонія за гіпотонічним типом. При масивних кровотечах після пологів та абортів ознаки гіпопітуїтаризму визначаються у 40-45% жінок. Хвороба Шихана розвивається у 25% пацієнток, які втратили під час пологів до 800 мл крові, у 50% породіль з крововтратою до 1 л і у 65-67% – з втратою більше 1 л крові.

Морфологічна основа для розвитку післяпологового гіпопітуїтаризму – загибель клітин аденогіпофіза з подальшим розвитком гормональної недостатності. Деструктивно-некротичні процеси у гіпофізарній тканині зазвичай пов’язані з порушенням кровопостачання залози, що компенсаторно збільшується під час вагітності. Безпосередніми причинами артеріальної гіпотонії, що призводить до незворотних ушкоджень клітин гіпофіза, є:

• Масивні крововтрати. Критичним у розвиток синдрому обсягом втраченої крові вважається 800-1000 мл. Погрозливі акушерські кровотечі спостерігаються при позаматковій вагітності, передчасному відшаруванні, передлежанні або збільшенні плаценти, гіпотонії матки, пологовому травматизмі (розриві матки або її шийки, піхви, промежини).
• Інфекційно-токсичний шок. Виражені мікроциркуляторні порушення при септичному шоці виникають під дією ендо- та екзотоксинів мікробних агентів. Значне бактеріальне обсіменіння можливе при тривалому безводному періоді внаслідок передчасного виливу навколоплідних вод, хоріоамніоніту, післяпологового ендометриту, перитоніту, сепсису.
• ДВЗ-синдром. Генералізоване внутрішньосудинне згортання крові з тромбозом судинного русла та коагулопатичною кровотечею викликає тяжкі ішемічні порушення у різних органах, у тому числі гіпофізі. ДВЗ розвивається на тлі крововтрат, шокових станів, емболії навколоплідними водами та імунних конфліктів, посилює їх перебіг.

Сприятливими факторами виникнення хвороби Шихана є гестоз, що протікає з підвищеним артеріальним тиском і порушенням функції нирок, ідіопатичні та вторинні тромбоцитопенії, артеріальна гіпертонія і симптоматичні артеріальні гіпертензії, виражена ниркова недостатність. До групи ризику також входять пацієнтки з багатоплідною вагітністю та стрімкими пологами.

Ключова ланка у розвитку синдрому Шихана — невідповідність між потребою гіпофіза в кровопостачанні та обсягом крові, що надходить. У вагітних відзначається фізіологічне збільшення розмірів гіпофізарної тканини на 120-136%, пов’язане з необхідністю виношування плода та підготовки організму жінки до пологів. Насамперед гіпертрофуються і гіперплазуються лактотропоцити — клітини, що секретують гормон пролактин, під дією якого розвивається і готується до вироблення молока тканина молочних залоз. При цьому кровотік в органі залишається незмінним, тому гіпофіз стає особливо чутливим до порушень кровообігу. Гіповолемічні та коагулопатичні кровотечі, що виникають під час пологів, призводять до дефіциту кровопостачання залозистої тканини, що супроводжується вазоконстрикцією та подальшим білим інфарктом з коагуляційним некрозом. Внаслідок загибелі клітин припиняється вироблення гормонів передньої частки гіпофіза, що формує типову клінічну картину хвороби Шихана.

Систематизація форм післяпологового гіпопітуїтаризму здійснюється з урахуванням тяжкості клінічної картини та ступеня ушкодження аденогіпофіза. За вираженістю симптоматики захворювання буває легким, середнім та важким. На підставі глибини ураження залізистої тканини сучасні фахівці у сфері акушерства та гінекології виділяють такі варіанти синдрому Шихана:

• Глобальний. Через незворотні пошкодження відсутня або різко знижена секреція тиреотропного гормону, гонадоліберинів, АКТГ з випаданням відповідних функцій.
• Частковий. Секретуюча тканина частково збережена, внаслідок її деструкції відзначається тиреотропна, гонадотропна та адренокортикотропна недостатність.
• Комбінований. Руйнування гіпофізарної тканини призвело до порушення роботи пари залоз внутрішньої секреції (надниркових залоз і щитовидної або статевих та щитовидної).

Ступінь тяжкості синдрому безпосередньо пов’язана з вираженістю пошкоджень гіпофіза: легка форма розладу виникає при деструкції 60-70% клітин аденогіпофіза, клінічні пошкодження середньої тяжкості стають помітними при руйнуванні понад 80% гіпофізарної тканини, загибель 90% клітин супроводжується тяжкою питуїтарною недостатністю.

Залежно від глибини деструктивних процесів захворювання дебютує одразу або протягом кількох місяців після пологів. Найчастіше першою ознакою післяпологового гіпопітуїтаризму стає інволюція грудних залоз та порушення секреції молока (гіпогалактія, агалактія). Надалі клінічна картина синдрому доповнюється іншими проявами нейроендокринної недостатності. При легкому перебігу захворювання кількості секретованого молока недостатньо задоволення харчових потреб немовляти. Жінка періодично відчуває головний біль, скаржиться на швидку стомлюваність, запаморочення, що виникають на тлі падіння артеріального тиску.

Хвороба Шихана середньої тяжкості проявляється повною відсутністю молока, постійним занепадом сил, сонливістю, зниженням пам’яті, схильністю до непритомних станів. У пацієнтки відзначається набряклість, зростає маса тіла, виникають запори. Незважаючи на відсутність грудного вигодовування, місячний цикл відновлюється не відразу, менструації стають мізерними і коротшають до 2-3 днів (олігоменорея). При тяжкому перебігу клініка посилюється стійкою аменореєю, генералізованими набряками всього тіла, зниженням ваги. Молочні залози та зовнішні статеві органи гіпотрофуються. Жінки скаржаться на ламкість нігтів, випадання волосся. Шкіра набуває рівного бронзового відтінку.

Характерним наслідком середньої та тяжкої форм синдрому Шихана є терапевтично резистентна анемія. У найбільш тяжких випадках гормональна недостатність, що виникає при післяпологовому гіпопітуїтаризмі, ускладнюється глибоким пригніченням функцій нервової, дихальної, серцево-судинної та інших систем внаслідок гіпопітуїтарної або гіпотиреоїдної коми, розвитку синдрому Уотерхауса-Фрідериксена (гострої надниркової залози). Порушення гонадотропної функції гіпофіза призводить до передчасної інволюції молочних залоз, раннього клімаксу, стійкого безпліддя.

Поява ознак нейроендокринної недостатності після недавніх ускладнених пологів чи аборту є основою докладного вивчення функції гіпофіза. Діагностичний пошук при підозрі на синдром Шихана спрямований на оцінку стану та функціональних можливостей гіпофізарної тканини. Найбільш інформативними для встановлення діагнозу післяпологового гіпопітуїтаризму вважаються:

• Дослідження вмісту гормонів. Про порушення секреторної функції аденогіпофіза свідчить зниження концентрації ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, пролактину. Непрямою ознакою недостатнього синтезу тропних гормонів є низький рівень естріолу, трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4), кортизолу.
• Методи медичної візуалізації. Прицільний рентгенологічний знімок турецького сідла дає змогу виявити зменшення розмірів залози. Більш детальну інформацію про структуру та зміни органу надають томографічні методики (МРТ, комп’ютерна томографія).

Як додаткові обстеження рекомендовано аналіз сечі на 17-кетостероїди, глюкозотолерантний тест (після цукрового навантаження відзначається гіпоглікемічна крива). Захворювання диференціюють з пухлинами гіпофіза, енцефалітом, нейросаркоїдозом, гіпокортицизмом (хворобою Аддісона), гіпотиреозом, вторинною гіпофункцією яєчників. За потреби пацієнтку консультують ендокринолог, невропатолог, нейрохірург, онколог.

Основними завданнями терапії післяпологового гіпопітуїтаризму є відновлення нормального гормонального фону та корекція можливих симптоматичних розладів. Курс патогенетичного лікування призначають з урахуванням форми та ступеня тяжкості захворювання. Стандартна схема лікування передбачає використання таких методів та підходів, як:

• Замісна гормонотерапія. З урахуванням дефіциту тропних гормонів пацієнткам на постійній основі чи курсами призначають глюкокортикоїди, препарати щитовидної залози. До 45 років у разі порушення менструального циклу циклічно застосовують оральні контрацептиви.
• Симптоматичні засоби. Оскільки хвороба Шихана часто проявляється стійкою до терапії анемією, показано періодичне використання заліза під контролем загального аналізу крові. Для забезпечення фізіологічного білкового обміну рекомендовано анаболіки.

Рання діагностика та адекватне лікування (у більшості випадків — довічне) дозволяє суттєво підвищити якість життя пацієнтки та виключити розвиток небезпечних ускладнень. Для профілактики синдрому Шихана рекомендується планування вагітності, відмова від абортів. Своєчасна постановка на облік у жіночій консультації, регулярні планові огляди акушера-гінеколога забезпечують своєчасне виявлення ускладнень вагітності, генітальної та соматичної патології, які можуть призвести до виникнення масивних акушерських кровотеч, ДВС-синдрому, ВТШ.