Синдром сірої дитини

Синдром сірої дитини – це специфічне ускладнення, що виникає після застосування хлорамфеніколу (левоміцетину) у педіатричній практиці. Стан обумовлений порушеннями фармакокінетики препарату у зв’язку з незрілістю системи виділення у дітей раннього віку. Хвороба проявляється сірим забарвленням шкіри, гострою судинною недостатністю, багаторазовим блюванням і неврологічними ускладненнями. Діагностика заснована на оцінці зовнішніх ознак та анамнезу, додатково проводять нейросонографію, клінічний та біохімічний аналізи крові. Лікування вимагає негайного скасування антибіотика, очищення крові методами гемодіалізу, гемоперфузії, обмінного переливання.

Синдром сірої дитини (сірий синдром новонароджених) – одне з поодиноких педіатричних ускладнень антибіотикотерапії, пов’язане з особливостями функціонального стану дитячого організму. Ризику розвитку патології схильні пацієнти до 2-х років, проте описані поодинокі випадки захворювання у старших дітей та підлітків. Найбільшу небезпеку левоміцетин є для новонароджених, тому в інструкції із застосування вказана сувора заборона на парентеральне введення антибіотика у віці до 4-х тижнів.

Необхідною умовою розвитку синдрому сірої дитини є лікування левоміцетином — антибактеріальним препаратом із групи амфеніколів. Ліки мають широкий спектр дії проти грампозитивних і грамнегативних бактерій, деяких внутрішньоклітинних мікроорганізмів. Незважаючи на тривалу історію застосування, антибіотик не втрачає актуальності у медицині. Розвиток захворювання відбувається при призначенні левоміцетину на тлі таких факторів ризику:

• Недоношеність. У немовлят, що народилися раніше терміну, спостерігається незрілість усіх систем організму, у тому числі печінки та нирок, які відповідають за детоксикацію та виведення лікарських метаболітів. Розлади функціонування органів зберігаються тривалий час, тому синдром може виникати після завершення неонатального періоду.
• Зневоднення. Втрата рідини при рясних зригуваннях, блюванні або діареї підвищує відносну концентрацію левоміцетину в крові, на тлі чого різко зростає токсичність антибіотика. Подібний стан може бути пов’язаний з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту, кишковими інфекціями, алергічними реакціями.
• Передозування препарату. Сірий синдром новонароджених розвивається при неправильному розрахунку дозування щодо ваги дитини, внаслідок чого рівень левоміцетину у крові зростає понад 50 мг/л. Передозування різко підвищує ймовірність неврологічних ускладнень антибіотикотерапії.

Формування синдрому сірої дитини можливе у новонароджених, які не отримують антибіотикотерапію, проте перебувають на грудному вигодовуванні у матерів, які приймають левоміцетин. Хлорамфенікол здатний у незміненому вигляді проникати у грудне молоко та потрапляти в організм дитини, надаючи токсичний ефект. Сьогодні цей механізм добре вивчений, тому лактація є протипоказанням до прийому антибіотика. При необхідності лікування матері таким препаратом немовля переводять на штучне вигодовування.

Препарат має високу біодоступність. Після введення він швидко розподіляється в кровоносному руслі, зв’язуючись з білками плазми на 60% у доношених дітей і на 32% у недоношених. Його максимальна концентрація спостерігається через 2-3 години, період напіввиведення досягає 35-65 годин. Левоміцетин здатний проникати через гематоенцефалічний бар’єр, що збільшує ризик неврологічних ускладнень.

Утилізація хлорамфеніколу переважно відбувається в печінці шляхом зв’язування речовини з глюкуроновою кислотою, після чого неактивна сполука виділяється з нирками. До 20% антибіотика не піддається метаболізму в печінці і виводиться із сечею у незміненому вигляді. Оскільки новонароджені мають фізіологічну незрілість функцій нирок та печінки, вони наражаються на найвищий ризик синдрому сірої дитини.

Високі дози левоміцетину в сироватці викликає пряму клітинну токсичність. Речовина порушує перенесення електронів у мітохондріях, перешкоджає тканинному диханню та утворенню енергетичних молекул, що негативно позначається на стані всього організму. Хлорамфенікол витісняє некон’югований білірубін із зв’язку з білками, внаслідок чого виникає гіпербілірубінемія та ядерна жовтяниця.

Клінічні прояви синдрому сірої дитини розвиваються у терміни з 2-го до 9-го дня після початку антибіотикотерапії. Інтенсивність симптомів лікарської токсичності залежить від рівня левоміцетину в крові, стану гепаторенальної системи. У більшості пацієнтів хвороба починається з млявого ссання та повної відмови від грудей, багаторазового блювання, патологічної сонливості. Характерні порушення роботи ШКТ: приєднання діареї та здуття живота.

Антибіотик має пряму токсичну дію на міокард, внаслідок чого у немовляти різко знижується артеріальний тиск і порушується кровообіг. Звуження судин у покривних тканинах тіла обумовлює характерний мармуровий малюнок і попелясто-сірий колір шкіри, при цьому губи та нігтьові пластини набувають синюшного забарвлення. У тяжких випадках приєднуються розлади дихання та гіпотермія.

Синдром сірої дитини має несприятливий перебіг, при пізній діагностиці рівень летальності сягає 40%. Найнебезпечнішим ускладненням називають ниркову та печінкову недостатність, які супроводжуються асцитом, набряком головного мозку, критичними порушеннями гемодинаміки. Токсичне вплив левоміцетину на кровотворення викликає апластичну анемію, лейкопенію.

Серйозну проблему становлять неврологічні наслідки. У гострому періоді захворювання вони представлені порушеннями свідомості, неконтрольованим руховим збудженням дитини. Для левоміцетину характерна поразка зорового та слухового центру, що спричиняє незворотне погіршення роботи органів чуття. Діти, які перенесли синдром у неонатальному періоді, у майбутньому найчастіше мають ознаки розумової відсталості.

Діти з ускладненнями лікарської терапії проходять обстеження у лікаря-неонатолога чи педіатра, що від віку. Характерне забарвлення шкіри разом із вивченням листа призначень дозволяє швидко поставити діагноз без додаткових методів обстеження. Розширена діагностика необхідна для уточнення стану дитини та своєчасного виявлення ускладнень. Обстеження включає такі методи:

• Нейросонографія. Симптоми ураження ЦНС вимагають виключення крововиливів, об’ємних новоутворень та інших первинних захворювань мозку. Ультразвукова діагностика через велике тім’ячко використовується як скринінговий метод, оскільки вона повністю безпечна для дитини і може виконуватися багаторазово при необхідності.
• Аналізи крові. У гемограмі виявляють зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, у тяжких випадках можливе зменшення числа лейкоцитів. Цінну інформацію дають біохімічне дослідження, яке показує підвищення рівня вільного білірубіну, печінкових ферментів, сечовини та креатиніну.
• Аналіз газового складу крові. Синдром сірої дитини найчастіше супроводжується серцево-легеневою недостатністю та критичною гіпоксемією. Результати дослідження необхідні лікарю з метою оцінки ступеня тяжкості цих порушень, вибору оптимальної тактики проведення респіраторної підтримки.

Диференційна діагностика

Сірий відтінок шкіри та ознаки акроціанозу у немовлят вимагають виключення вроджених «синіх» вад серця, які проявляються скиданням крові праворуч наліво. До них відносять:

Диференціальна діагностика також проводиться із внутрішньоутробною гіпоксією, сепсисом, уродженими метаболічними захворюваннями.

Захворювання вимагає госпіталізації немовля в педіатричне або реанімаційне відділення з урахуванням тяжкості стану. При підозрі на сірий синдром новонароджених застосування левоміцетину відразу ж припиняють, або переводять дитину на суміш, якщо препарат приймає мати, що годує. Початковий етап лікування спрямований на стабілізацію вітальних функцій: корекцію гіпотермії, проведення киснедотерапії та штучної вентиляції легень (за показаннями).

При синдромі сірої дитини необхідно якнайшвидше видалити хлорамфенікол із кровоносного русла. З цією метою використовують методи екстракорпорального очищення крові: гемодіаліз та гемоперфузію, які виводять вільні та пов’язані з плазмовими протеїнами молекули ліків. Поєднання синдрому з високою гіпербілірубінемією – показання до обмінного переливання крові.

Результат синдрому сірої дитини залежить від своєчасності постановки діагнозу. Якщо прийом левоміцетину припиняється відразу після появи ознак його токсичності, вдається повністю відновити роботу організму, уникнути незворотних органних порушень. Для профілактики захворювання необхідно раціонально вибирати антибіотики в педіатрії та проводити суворий лікарський контроль за станом дітей, яким призначено хлорамфенікол.