Синдром Стіклера

Синдром Стіклера це рідкісний варіант спадкових колагенопатій, при якому відбувається порушення структури колагену II, IX, XI типів. Наслідує аутосомно-домінантний і аутосомно-рецесивний механізми. Захворювання проявляється прогресуючою міопією з відшаруванням сітківки, ураженням кістково-суглобового апарату, характерними фенотиповими особливостями. Діагностика синдрому проводиться за допомогою рентгенографії скелета, офтальмоскопії, біохімічного та молекулярно-генетичного тестування. Лікування підтримуюче: реабілітаційні програми, психологічна підтримка, хірургічна корекція ускладнень.

Синдром Стіклера названо на честь американського педіатра Г.Б. Стиклера, який у 1965 р. випустив статтю з аналізом своєї багаторічної роботи з пацієнтами, які мали типовий комплекс симптомів: прогресуючу міопію, дегенерацію суглобів, розширення епіфізів. Генетичні основи патології було відкрито лише 1980-1990-х гг. Захворювання має другу назву “вроджена артроофтальмопатія”. Поширеність синдрому Стиклера становить 1 випадок на 7,5-10 тис. дорослого населення, статевих відмінностей у структурі захворюваності немає.

При синдромі Стиклера виділено 5 варіантів мутацій у генах, що кодують синтез колагенових волокон: COL2A1, COL11A1, COL11A2, COL9A1, COL9A2. Захворювання 1, 2, 3 підтипів характеризується аутосомно-домінантним варіантом успадкування, тобто ймовірність народження хворої дитини становить 50%, якщо один із батьків – носій мутантного гена. Синдром 4 і 5 підтипів передається аутосомно-рецесивно, проявляється лише якщо обидва батьки мають мутантний ген.

Хвороба виникає при порушенні структури колагенових волокон 2-го, 9-го та 10-го типів, що входять до складу кісткової та хрящової тканини, склоподібного тіла очного яблука. Дефектний колаген змінює нормальну структуру сполучної тканини. У пацієнтів порушується формування суглобів, відбуваються дегенеративні процеси, деформується кістковий скелет і, як наслідок, стають помітними характерні фенотипічні ознаки.

У клінічній практиці систематизація захворювання на окремі підтипи використовується рідко, що з подібністю їх симптоматики, спільністю підходів лікування. За результатами молекулярно-генетичної діагностики було виділено 5 різновидів синдрому Стиклера, які відрізняються локалізацією мутації, видом дефектного колагену. У класифікації спадкової колагенопатії виділяють такі варіанти:

• I – мутація COL2A1, що кодує альфа-1 ланцюг колагену 2 типу.
• II – аномалія COL11A1, який відповідає за синтез альфа-1 ланцюга колагену 11 типу.
• III – патологія COL11A2, що відповідає за утворення α-2 ланцюга колагенових волокон 11 типу.
• IV – Зміна послідовності COL9A1, що регулює синтез α-1 колагенових ланцюгів 9 типу.
• V – Точкова мутація COL9A2, який кодує альфа-2 ланцюг колагенових волокон 9 типу.

Діти з вродженою артроофтальмопатією мають специфічні зміни рис обличчя, які помітні вже у неонатальному періоді. У хворих проявляється аномалія Робіна: плоска особа з недорозвиненою нижньою щелепою, ущелини піднебіння, западіння мови. Також спостерігається випирання верхньої губи, деформація вилицьових дуг, западіння перенісся. Зрідка пацієнти мають типовий марфаноїдний фенотип, що ускладнює постановку діагнозу.

Суглобові поразки спочатку виявляються гіпермобільністю, надмірною гнучкістю та рухливістю. Діти та підлітки часто страждають на викривлення хребта у вигляді кіфозу, лордоза, сколіозу. У міру прогресування синдрому дегенеративні зміни провокують контрактури, біль, збільшення та припухлість суглобів. Пацієнти після 30 років зазвичай стикаються з артропатією кульшових, колінних, гомілковостопних суглобів.

Ушкодження зорового апарату полягають у прогресуючому погіршенні зору, появі катаракти, дегенеративних змін склоподібного тіла. Виникають порушення слуху на кшталт кондуктивної приглухуватості. У частини хворих відзначається затримка психомоторного розвитку, зниження інтелектуальних здібностей легкого чи середнього ступеня важкості.

Найбільш небезпечним наслідком синдрому є відшарування сітківки, яка може розпочатися у дитячому віці за відсутності лікування прогресуючої міопії. В результаті настає сліпота на одне або обидва ока. Поразка суглобів з часом призводить до обмеження рухливості та без корекції закінчується інвалідністю хворих. Неестетичні зміни лицьового скелета стають причинами комплексів, проблем із соціалізацією.

Залучення в процес слухового аналізатора може призвести до частих отитів, а при несприятливому перебігу є ризик зниження слуху аж до глухоти. Зрідка патологія сполучної тканини торкається клапанного апарату серця, що викликає пролапс мітрального клапана, порушення кровообігу, серцеву недостатність. Аномалії будови ротової порожнини супроводжуються проблемами із вживанням їжі, високим ризиком аспірації, утрудненнями при диханні.

Синдром Стиклера відрізняється поліморфністю клінічної картини, схожістю симптоматики коїться з іншими спадковими порушеннями сполучної тканини, що ускладнює діагностичний пошук. При первинному огляді у педіатра визначаються фенотипові прояви колагенопатії, вивчається сімейний анамнез. Для підтвердження вродженої артроофтальмопатії призначаються такі методи дослідження:

• Рентгенографія скелета. Патогномонічними симптомами синдрому Стиклера є розширені епіфізи кісток, змінена структура діафізів, дегенерація суглобів. Для детальнішої діагностики робляться комп’ютерна томографія суглобів, КТ лицьового черепа.
• Молекулярно-генетичне тестування. Дослідження геному рекомендовано для 100% підтвердження діагнозу у хворих на Стиклера. У генетичних лабораторіях використовують методики флуоресцентної гібридизації, секвенування геному, щоб виявити пошкоджений ген, уточнити підтип синдрому.
• лабораторні методи. За допомогою тонкошарової хроматографії виявляють підвищення рівня глікозаміногліканів у крові, їх посилене виділення із сечею. Стан колагенових волокон оцінюють імуногістохімічним способом з визначенням специфічних антитіл, а також шляхом аналізу вільного гідроксипроліну в сечі.
• Консультації спеціалістів. Огляд офтальмолога з проведенням офтальмоскопії необхідний, щоб оцінити стан зорового апарату, оглянути очне дно, виявити ознаки відшарування сітківки, що починається. Прийом отоларинголога з виконанням аудіометрії застосовується у разі проблем зі слухом.

Консервативна терапія

Етіопатогенетичне лікування хвороби Стиклера відсутнє. Зусилля лікарів спрямовані на корекцію існуючих проблем із здоров’ям, підвищення якості життя пацієнтів. Комплексний підхід до терапії таких хворих включає декілька напрямків:

• ЛФК. Лікувальна фізкультура необхідна усунення тугоподвижности суглобів, що виникає під час прогресування синдрому, корекції викривлень хребта і супутнього їм м’язово-тонічного синдрому. ЛФК, як правило, доповнюється масажем, кінезіотейпуванням.
• Абілітація. Дітям зі зниженим інтелектом потрібне навчання у спеціальних школах, заняття з дефектологами, логопедами, олігофренопедагогами. Таким чином вдається підвищити навчання пацієнтів, підготувати їх до самостійного життя.
• Психологічна допомога. Дефекти зовнішності у поєднанні зі зниженням когнітивних можливостей ускладнюють соціалізацію дітей, провокують замкнутість, депресії. Для корекції цих проблем потрібні регулярні візити до дитячого психолога.

Хірургічне лікування

Хворим часто потрібна допомога офтальмохірургів, які проводять лазерну коагуляцію або кріотерапію для лікування відшарування сітківки, збереження зору. При критичному погіршенні слуху розглядається питання постановки слухового апарату. Аномалії розвитку лицьового черепа вимагають поетапної пластичної корекції, щоб усунути проблеми з диханням та прийомом їжі, покращити естетику зовнішності.

Стан пацієнтів залежить від своєчасності встановлення діагнозу, повноти терапевтичних, хірургічних, реабілітаційних заходів. При належному лікуванні вдається підтримувати хорошу якість життя хворих, тому прогноз щодо сприятливий. Заходи первинної профілактики синдрому не розроблено. Сімейним парам з обтяженою спадковістю рекомендовано консультацію генетика при плануванні зачаття.