Синдром Сусаку

Синдром Сусаку – це рідкісне аутоімунне захворювання з тріадою клінічних синдромів: енцефалопатією, приглухуватістю, мікроангіопатією сітківки. Симптоматика включає порушення уваги, пам’яті, поведінки, погіршення слуху та варіабельні зорові розлади. Діагноз встановлюється за наслідками церебральної МРТ, флюоресцентної ангіографії сітківки, аудіометрії. Найбільш ефективним вважається інтенсивне імуносупресорне лікування комбінацією глюкокортикоїдних та цитостатичних препаратів з додаванням внутрішньовенного інтерферону та терапії моноклональними антитілами до В-лімфоцитів.

Синдром Сусака (ретино-кохлео-церебральна васкулопатія) – рідкісна патологія, вперше описана американським лікарем Джоном Сусаком і двома його колегами в 1979 році на прикладі двох пацієнток, які страждали на втрату слуху в поєднанні з енцефалопатією і ангіопатією сітківки. Усі відомі випадки захворювання спостерігалися в осіб віком від 9 до 72 років. Проте найхарактерніший вік дебюту посідає період від 20 до 40 років. На сьогоднішній день у всьому світі зареєстровано понад 500 випадків синдрому Сусака. Жінки хворіють у 2-3 рази частіше за чоловіків. Є дані, що у чоловіків захворювання протікає важче.

Синдром Сусака є аутоімунною патологією, точні причини розвитку якої поки що не визначені. Генетичних чи спадкових зв’язків у виникненні захворювання не виявлено. Як і більшості аутоімунних процесів, серед етіологічних чинників, що призводять до дисфункції імунної системи, виділяють перенесені вірусні інфекції, перебудову організму матері під час вагітності, тривалу терапію гормональними фармпрепаратами. Зазначені тригери здатні провокувати вироблення аутоантитіл, що викликає розвиток васкулопатії Сусака.

Основним патогенетичним механізмом захворювання в даний час вважається дисфункція окремих ланок імунної системи, що призводить до вироблення антитіл проти власних ендотеліальних клітин, що вистилають стінки судин дрібного калібру (артеріол, капілярів) у внутрішньому вусі, головному мозку та сітківці. Пошкодження ендотелію судин мікроциркуляторного русла з розвитком мікроангіопатії спричиняє їх звуження та оклюзію з порушенням мікроциркуляції. Результатом є недостатнє кровопостачання (ішемія) та кисневе голодування (гіпоксія) навколишніх тканин.

Зміни в головному мозку характеризується осередками мікроінфарктів, що ушкоджують нейрони, їх відростки та мієлінову оболонку. У таких місцях нервова тканина заміщається гліальною, відбувається формування дрібних вогнищ гліозу, що призводить до енцефалопатії. Ендотеліопатія ретинальних судин супроводжується зниженням зору.

Розлад мікроциркуляції у внутрішньому вусі призводить до погіршення слуху. До кінця не досліджено питання виборчої локалізації судинних змін. Схильність до тріади симптомів при синдромі Сусака можливо зумовлена ​​тим, що мікросудинні оклюзії в головному мозку, сітківці та равлику викликають більш виражені симптоми, ніж в інших місцях.

Характерна тріада клінічних проявів синдрому Сусака включає порушення головного мозку (енцефалопатію), зниження слуху, зору. Однак у 80% хворих патологія маніфестує моноорганним ураженням. Початок захворювання проявляється інтенсивними головними болями мігренозного характеру, що локалізуються то в одній, то в другій половині голови. На висоті болю можлива нудота, світлобоязнь. Головний біль вважається найчастішим продромальним симптомом і може з’явитися за кілька місяців до розвитку енцефалопатії.

У деяких випадках синдром дебютує очевидними ознаками енцефалопатії: психічними розладами, когнітивними змінами, погіршенням пам’яті. Порушення психіки варіюють від депресивних станів до агресивної поведінки. Можливі параноїдальні розлади, що характеризуються наявністю нав’язливої ​​маячної ідеї та пов’язаних з нею змін у поведінці: підвищеної підозрілості, дратівливості, уразливості чи ворожості. Оскільки сприйняття дійсності у хворого спотворено, зазначені зміни можуть бути помічені лише його близькими.

Розлад когнітивної сфери проявляється неуважністю, утрудненнями при концентрації уваги, складнощами із запам’ятовуванням поточної інформації, втратою пам’яті (амнезією). Прогресування васкулопатії Сусака супроводжується появою осередкової неврологічної симптоматики: м’язовою слабкістю у верхній кінцівці (монопарез) та дизартрією. Хворий неспроможна повноцінно рухати рукою, утримувати у ній предмети. Мова його стає невиразною і малозрозумілою навколишнім. Відзначається сплутаність свідомості, розвивається деменція (недоумство). У ряді випадків спостерігаються судоми.

Ушкодження судин внутрішнього вуха проявляється зниженням слуху (глухістю), що має односторонній або асиметричний двосторонній характер. Утруднено сприйняття переважно низько- та середньочастотних звукових коливань, поширена погана розбірливість мови. Приглухуватість супроводжується дзвоном у вусі, поєднується з вестибулярними порушеннями: запамороченням, дискоординацією, ністагмом (мимовільними посмикуваннями очних яблук). Приєднання симптомів слухової та вестибулярної дисфункції посилює психічні розлади.

Виразність зорової дисфункції залежить від локалізації та поширеності ретинальної васкулопатії. Пацієнти відзначають фотопсії – періодичні спалахи або “блискучі кулі” у полі зору. Типові випадання окремих ділянок поля зору (скотоми), що описуються хворими як «плями», в яких навколишнє видно розпливчасто. Синдром Сусака з великою поразкою артеріол супроводжується атрофією зорового нерва і значним звуженням полів зору. При локалізації мікроциркуляторних порушень виключно в периферичних відділах сітківки їх клінічні прояви можуть бути відсутніми.

Прогресуючий перебіг васкулопатії веде до виражених патологічних змін у тканинах головного мозку з розвитком грубих психічних симптомів та осередкових порушень у вигляді парезів, що ускладнюють самообслуговування хворого. Посилення мікроциркуляторних розладів сітківки може призвести до повної сліпоти. Ускладненням приглухуватості виступає повна втрата слуху. Швидка та рання терапія у багатьох випадках дозволяє зупинити прогресування, попередити розвиток тяжких порушень психіки, незворотних змін сітківки та органу слуху.

Дебют синдрому Сусака однією з характерної тріади ознак значно ускладнює його ранню діагностику. Виявлення осередкової симптоматики (ністагму, парезу, дизартрії) та когнітивних змін допомагає лікарю-невропатологу запідозрити органічний характер наявних психічних порушень та діагностувати енцефалопатію. До обстеження пацієнта поряд з неврологом залучаються лор-фахівці та офтальмологи. Ключове значення у діагностиці мають такі дослідження:

• Аналіз цереброспінальної рідини. Матеріал для аналізу одержують шляхом спинномозкової пункції. У матеріалі, що досліджується, виявляється помірно підвищений вміст білка і лімфоцитарний плеоцитоз – збільшений вміст клітин переважно за рахунок лімфоцитів.
• МРТ мозку. Множинні дрібновогнищеві ураження спостерігаються в мозолистому тілі, внутрішній капсулі, перивентрикулярній білій речовині, стовбурі, мозкових і мозочкових ніжках, базальних гангліях і таламусі. Патогномонічною для синдрому Сусака ознакою є типова форма вогнищ ураження у вигляді «перлинного намисто» або «сніжинок», що виявляється на Т2 зваженому зображенні. При дослідженні з контрастним посиленням відзначається інтенсивніше забарвлення нових вогнищ.
• Периметрія. Можливе виявлення звуження полів зору, випадання різних квадрантів, наявності центральних та парацентральних худобою.
• Офтальмоскопія. Дослідження очного дна може показати оклюзію гілок центральної ретинальної артерії. Коли оклюзії обмежені невеликими периферичними артеріолами, око виглядає нормальним.
• Флюоресцентна ангіографія. Є найкращим методом виявлення оклюзій артеріол сітківки. Множинні оклюзії та осередки «затікання» флуоресцеїну — патогномонічні критерії васкулопатії Сусака, які діагностуються навіть у пацієнтів, які не мають клінічно виражених офтальмологічних симптомів. Макулярна область у більшості випадків залишається інтактною.
• Оптична когерентна томографія. Використовується як діагностичний інструмент для аналізу морфологічної цілісності структур сітківки. Дозволяє диференціювати синдром Сусака з типовим плямистим стоншенням шару нервових волокон від розсіяного склерозу, при якому стоншення носить дифузний характер.
• Тональна аудіометрія. Фіксує сенсоневральну приглухуватість у діапазоні низьких та середніх частот. Додатково рекомендовано дослідження акустичних спричинених потенціалів.

Диференційна діагностика

Синдром диференціюють від демієлінізуючих захворювань (розсіяного склерозу, розсіяного енцефаломієліту) на підставі даних церебральної МРТ та ангіографії сітківки. Енцефалопатія потребує диференціювання від інфекційного енцефаліту. При поєднанні приглухуватості з вестибулярною дисфункцією необхідно виключити хворобу Меньєра.

Поліорганні розлади також характерні для системних васкулітів як синдром Когана, гранулематоз Вегенера. На відміну від васкулопатії Сусака, синдром Когана супроводжується інтерстиціальним кератитом. При гранулематозі Вегенера приглухуватість поєднується з ураженням дихальних шляхів та нирок, що нетипово для синдрому Сусака.

Пацієнтам рекомендована низькосольова дієта з високим вмістом вітамінів групи В, вітаміну С та К. В основі етіопатогенетичної фармакотерапії лежить інтенсивна імуносупресія, спрямована на зниження продукції аутоантитіл, що ушкоджують судинний ендотелій. У практичній неврології комплексна терапія синдрому здійснюється шляхом індивідуального підбору кількох медикаментів. Лікар робить призначення відповідно до клінічної картини, давності та тяжкості захворювання, коригує його на підставі динаміки симптомів. Основними групами застосовуваних препаратів є:

• Глюкокортикоїди. Мають імуносупресивні властивості, мають протизапальний ефект. Важливе значення має здатність глюкокортикостероїдів підтримувати метаболічні процеси в організмі і натомість хронічного захворювання.
• Цитостатики. Характеризуються вираженою інгібуючою дією на імунну систему. Незважаючи на виражені побічні ефекти, є необхідним компонентом терапії васкулопатії Сусака будь-якого ступеня тяжкості.
• Внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ). Виступають неспецифічними коректорами імунітету. Імуномодуляторний ефект пов’язаний зі зниженням продукції власних (аутоімунних) імуноглобулінів та імунних комплексів. ВВИГ дозволяє шляхом замісної терапії забезпечити протимікробний імунітет у пацієнтів, які мають імунодефіцит.
• Генно-інженерні біологічні препарати (ДІБП). Використовуються моноклональні антитіла до антигенів зрілих В-лімфоцитів, відповідальних за продукцію аутоантитіл. Після зв’язування з В-лімфоцитом ГІБП ініціює його лізис, що тягне зниження кількості антиендотеліальних аутоантитіл, що утворюються. Гемопоетичні клітини та здорові плазматичні клітини залишаються недоторканими.
• Антитромботичні засоби. Призначаються пацієнтам із підвищеним ризиком тромбоутворення.

При тяжкому перебігу для очищення крові від циркулюючих у ній імунних комплексів застосовується плазмаферез. Можливе проведення сеансів гіпербаричної оксигенації для компенсації гіпоксичних процесів, зумовлених ураженням судин.

Синдром Сусака має моноциклічний, поліциклічний або хронічний безперервний перебіг. За раннього початку терапії можливий хороший прогноз. Своєчасна діагностика та раннє призначення імуносупресивної терапії призводять до майже повного одужання, незважаючи на значну енцефалопатію при зверненні пацієнта. Однак постановка діагнозу зазвичай запізнюється, що тягне за собою розвиток ускладнень. Приблизно у 50% пацієнтів зберігаються когнітивні порушення. Оскільки етіологічні фактори аутоімунної патології не визначені, реальні способи профілактики поки що не розроблені.