Синдром Свайєра

Синдром Свайєра – це порушення формування статі, що характеризується каріотипом 46XY, вродженою дисгенезією гонад при первинно сформованих інших жіночих геніталіях – піхву, матку, фалопієві труби. До ознак патології відносяться первинна аменорея, маскулінна статура, статевий інфантилізм. Діагноз виставляється на підставі анамнестичних даних, результатів загального та гінекологічного огляду, інтроскопічних методів дослідження органів малого тазу, гормонального та молекулярно-генетичного аналізу. Лікування складається з двох етапів – видалення нерозвинених статевих залоз та тривалого застосування замісної гормональної терапії.

Синдром Свайєра (повну або «чисту» дисгенезію гонад) можна коротко охарактеризувати як жіночий фенотип при чоловічому генотипі. Захворювання названо на ім’я британського ендокринолога Джералда Свайєра, який описав його в 1955 як випадок чоловічого псевдогермафродитизму. Повна форма дисгенезії є несиндромальною (не супроводжується екстрагенітальними вадами розвитку), виключає двоїстість статевого розвитку (наявність чоловічих первинних статевих ознак поряд із жіночими), психологічний розвиток відбувається за жіночим типом. Вроджена патологія зустрічається в одному випадку на 20 000 індивідів з чоловічим каріотипом і реєструється частіше за інші форми XY-дисгенезії гонад.

Етіологія синдрому Свайєра вивчена недостатньо. На сьогоднішній день відомо, що найчастіше виникнення патології пов’язане з відсутністю або мутацією гена SRY, розташованого на короткому плечі хромосоми Y і переважно відповідає за контроль формування тестикул. Судячи з спостережень сімейних випадків захворювання, можлива причетність поки що невідомих X-зчеплених або аутосомних генів.

Чинники ризику теж остаточно не встановлені. Крім загальних мутагенних впливів (іонізуючого випромінювання та інтоксикацій, вірусних інфекцій, незбалансованого або зниженого харчування) та вже згаданого спадкового обтяження передбачається, що ймовірність патології може перебувати у прямій залежності від віку батька. Найчастіше простежити зв’язок між будь-яким впливом на організм під час гестації та розвитком синдрому Свайєра не вдається.

Формування репродуктивних органів походить з мюллерової протоки у жінок та вольфової – у чоловіків. У ембріона з чоловічим генотипом синтез чоловічих стероїдних гормонів клітинами Лейдіга в ембріональних насінниках обумовлений впливом материнського хоріонічного гонадотропіну. Клітини Сертолі стимулюють диференціювання клітин Лейдіга та інших, продукують антимюллерів гормон, що сприяє атрофії мюллерової протоки. Їхня нормальна діяльність зумовлює розвиток індивіда чоловічої статі – з адекватним диференціюванням тестикул, атрофією мюллерової протоки.

Виражені збої цього механізму призводять до формування біпотентних зачатків жіночих репродуктивних органів, розвиток яких не вимагає настільки складної регуляції. Дозрівання чоловічого ембріона контролюється геном SRY. За його відсутності або мутації порушується діяльність клітин Сертолі, диференціювання гонад не відбувається, що спричиняє розвиток синдрому Свайєра – фенотипно жіночого організму без повноцінних яєчників, здатних надалі стимулювати розвиток вторинних статевих ознак, але з марними, схильними до малігнізації зачатками залоз.

У допубертатному періоді патологія протікає без суб’єктивних проявів. У період пубертату для синдрому Свайєр характерна відсутність ознак статевого дозрівання. Може відзначатися лише мізерне оволосіння в області лобка та пахв, проте нерідко відсутнє і воно. Менархе не настає, молочні залози не розвиваються чи виражені дуже слабко. Тип статури при оваріальній дисгенезії чоловічої – з широкими плечима, об’ємною грудною клітиною, вузьким тазом.

У жінок із синдромом Свайєра частіше спостерігається нормальне або вище за середнє зростання, розвинена мускулатура, «важка» нижня щелепа. Іноді виникає незначна гіпертрофія клітора, хоча зазвичай зовнішні геніталії дещо недорозвинені. Хворі скаржаться на первинну безплідність, відчуття дискомфорту чи болю через недостатній розвиток вагіни при статевому акті чи гінекологічному огляді.

Частим (у 20-60% пацієнток) ускладненням синдрому Свайєра є розвиток пухлин, що здебільшого виходять із рудиментарного статевого тяжу, яким, по суті, представлені дисгенетичні гонади – дисгерміном, андробластом. Ці неоплазії нерідко мають злоякісний характер, виникають з обох сторін (синхронно чи метахронно), реєструються у ранньому репродуктивному, підлітковому та дитячому віці.

До наслідків нелікованого синдрому Свайєра також можна віднести ранню появу патологій, зумовлених дефіцитом естрогену у жінок – остеопорозу, серцево-судинних захворювань (артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця). Крім того, для багатьох хворих діагноз стає джерелом важкого психологічного страждання з приводу «втрати жіночності», а у заміжніх жінок – і побоювання розпаду сім’ї.

Діагностика синдрому Свайєр здійснюється гінекологом за участю медичного генетика. Найчастіше діагноз встановлюється у 14-15 років при зверненні до лікаря з приводу відсутності статевого розвитку, іноді пізніше, через безплідність. У деяких випадках першою ознакою захворювання та основою для поглибленого дослідження є пухлинне утворення рудиментарних статевих залоз, випадково виявлене лікарем або найхворішим. Діагностичні заходи включають:

• Клінічний огляд. У результаті загального огляду виявляється відсутність основних вторинних жіночих статевих ознак і натомість нормального чи прискореного зростання. При гінекологічному огляді виявляються нормально сформовані, але недорозвинені жіночі зовнішні статеві органи. Непрямим підтвердженням діагнозу є наявність кровних родичок з повною чи частковою дисгенезією гонад.
• Променеві методи дослідження. Найбільш доступним та інформативним методом діагностики є гінекологічне УЗД. Ультрасонографія дозволяє виявити такі характерні для патології об’єктивні ознаки, як гіпоплазію матки, звивисті, недорозвинені маткові труби, важкі «яєчники» (іноді – з новоутвореннями). У сумнівних випадках призначається МРТ.
• Гормональний аналіз Характерною ознакою синдрому Свайєра вважається значне підвищення гонадотропних (фолікулостимулюючого, лютеїнізуючого) гормонів у сироватці крові, зниження рівня естрадіолу. Гестагенова функціональна проба негативна, циклічна (естроген-гестагенна) позитивна гормональна проба.
• Генетичне тестування Застосовується для верифікації діагнозу. Цитогенетичне дослідження виявляє чоловічий каріотип (46, XY), а молекулярно-генетичне – відсутність чи пошкодження гена SRY. За неможливості генетичного обстеження призначається гістологічне дослідження біоптату яєчників. Діагноз підтверджує сполучнотканинна структура з відсутністю фолікулів.

Синдром Свайєра диференціюють з іншими формами дисгенезії гонад – синдромом Шерешевського-Тернера, мозаїцизмом 45,X/46,XY, синдромом Морріса (синдромом тестикулярної фемінізації), а також із затримкою статевого розвитку гіпоталамо-гіпофізарного, конституційного, конституційного, конституційного. При підозрі на пухлину потрібна консультація онкогінеколога, а для виявлення центральних форм затримки статевого дозрівання – ендокринолога.

Консервативна терапія

Лікування захворювання спрямоване на попередження ускладнень, нормалізацію психоемоційного статусу пацієнтки, наскільки можна – на реалізацію репродуктивної функції. Після встановлення діагнозу здійснюється хірургічна операція (видалення рудиментарних гонад), потім призначається гормональна терапія. Раннє (з підліткового періоду) початок лікування синдрому Свайєра підвищує ймовірність виношування дитини.

• Замісна гормональна терапія. Проводиться чергуванням естрогенних та прогестинових препаратів протягом менструальних циклів. Призначається з періоду статевого дозрівання віком клімактерію. Лікування нормалізує перебіг метаболічних процесів, сприяє розвитку матки, жіночих статевих вторинних ознак, гравідарної підготовки ендометрію.
• Корекція нервово-психічних порушень. Психотерапевтичний вплив на особистість дозволяє перебудувати ставлення хворої до себе та найближчого оточення, перетворити власні психологічні установки, зняти психоемоційну напругу. Іноді лікування доповнюється фармакотерапією (антидепресантами, транквілізаторами).

При достатньому розвитку матки можливе застосування програми ЕКЗ з імплантацією донорських ооцитів, запліднених спермою чоловіка. Протягом виношування плода жінці призначається спочатку підтримуюча, а потім зберігає гормонотерапія. Розродження здійснюється оперативно. У сучасних репродуктологіях і акушерстві вже накопичено успішний досвід ведення вагітності у хворих з дисгенезією гонад (у тому числі синдромом Свайєра).

Хірургічне лікування

Оперативне втручання в обсязі видалення рудиментарних гонад та маткових труб виконується безпосередньо після діагностики цієї форми вродженої оваріальної агенезії. Хірургічне лікування проводиться з метою запобігання новоутворенню, джерелом яких є клітини дисгенетичних статевих залоз. Консервативне лікування не рекомендується розпочинати до хірургічної операції, оскільки гормональна терапія підвищує ризик розвитку онкологічних ускладнень.

При своєчасному раціональному лікуванні синдрому Свайєра прогноз щодо тривалості та якості життя сприятливий. Деякі пацієнтки можуть реалізувати дітородну функцію за допомогою допоміжних репродуктивних технологій, описано випадки повторних успішних вагітностей. Первинна профілактика народження дівчаток з XY-дисгенезією включає здоровий спосіб життя під час вагітності, виключення професійних та побутових шкідливостей. Для раннього виявлення та лікування захворювання слід піддавати генетичному обстеженню монозиготних близнюків хворих.