Синдром тряски немовляти

Синдром тряски немовляти – Це комплекс негативних наслідків травми ЦНС у пацієнтів перших 3 років життя, яка отримана при грубому струшуванні або необережному поводженні з дитиною. Характеризується тріадою ознак: внутрішньочерепними геморагіями, ураженням сітківки очей, набряком мозку. Клінічно проявляється пригніченим станом немовляти, блюванням, судомами. Для діагностики синдрому призначають КТ та МРТ головного мозку, рентгенографію кісток скелета, офтальмоскопію. Лікування включає консервативні заходи для стабілізації вітальних функцій, нейрохірургічні операції при тяжкому органічному пошкодженні центральної нервової системи.

Поняття синдрому тряски немовляти (синдрому жорстокого поводження, Shaken baby syndrome — SBS) було введено в ужиток у 1970-х роках. ХХ ст. Найбільший ризик розвитку захворювання мають діти до 1 року, а максимальна кількість травм виявляється у перші 6-8 тижнів життя. Частота народження синдрому тряски в США становить від 600 до 1400 випадків за рік, в Канаді – 30 випадків на 100 тис. немовлят. У Росії відсутні офіційні статистичні дані, є лише поодинокі згадки про травми дитини, пов’язані з жорстоким поводженням.

Безпосереднім чинником розвитку синдрому є груба тряска немовляти, коли він має ушкодження головного і спинного мозку, котрий іноді кісткових структур черепа, грудної клітини. Для формування патологічних змін достатньо одноразового епізоду трясіння тривалістю 20-30 сек. Найчастіше необережне струшування відбувається внаслідок емоційного вигоряння чи гніву батьків із-за тривалого плачу малюка.

Найбільш складними вважаються перші місяці життя немовляти, коли батьки стикаються з депривацією сну, нереалізованими очікуваннями, необхідністю повністю перебудувати графік свого життя. Ситуація посилюється тиском родичів, високими вимогами суспільства, соціальним стресом.

До групи ризику входять самотні матері, молоді батьки, сім’ї з нестабільними відносинами. Відповідальність за жорстоке поводження з немовлям у 45% випадків лежить на біологічному батькові, у 25% – на партнері матері, у 15% – на вихователях, у 15% – травми завдає біологічна мати.

У медичній літературі виділяють 3 типові механізми травми, отриманої в рамках синдрому тряски. Перший пов’язаний із занадто різким рухом голови вперед-назад, що відбувається при струшуванні немовляти, що підтримується за плечі або пахви. Другий механізм обумовлений різким киданням малюка на ліжечко, що загрожує переломом черепа від удару. Третій механізм заснований на здавленні шийного відділу спинного мозку при тривалій трясці.

Основний механічний вплив припадає на мозковий стовбур, атлантопотиличний суглоб. При грубій трясці немовляти можливе відокремлення спинного мозку від головного на рівні стовбура, але частіше зміни носять менш руйнівний характер, виявляються розривом церебральних судин, порушеннями ліквородинаміки. Патоморфологічні зміни включають періцелюлярні набряки, геморагії, дифузні аксональні ушкодження.

Часте ураження зорового апарату у немовлят пов’язують із переміщенням шарів сітківки ока щодо один одного, зміною конфігурації ретинальних судин на тлі тривалої тряски. Патологія провокується здавленням грудної клітки дитини (коли батько міцно охоплює його руками), що перешкоджає венозному відтоку, підвищує внутрішньоочний тиск.

Стан відрізняється широкою варіабельністю клінічної картини, що визначається характером та ступенем тяжкості травматичних ушкоджень. У практичній педіатрії та дитячій неврології виділяють класичну тріаду синдрому трясіння немовляти: внутрішньочерепні крововиливи (переважно — субдуральні гематоми), набряк мозку, крововилив у сітківку ока.

Синдром жорстокого поводження проявляється сонливістю, відмовою від грудей чи пляшечки, постійним монотонним плачем без видимої причини. При тяжких ушкодженнях знижується тонус м’язів, порушується рефлекторна діяльність, виникають судоми. Для мозкового набряку характерні вибухання великого джерельця, багаторазове блювання, розлади дихання (апное). Найчастіше синдром супроводжується лихоманкою, що ускладнює його диференціювання з нейроінфекцією.

Синдром трясіння є вкрай небезпечним станом, у 25% випадків він закінчується смертю немовляти від пошкодження життєво важливих мозкових центрів, важких спинальних травм у шийному відділі. Захворювання має серйозні віддалені наслідки, викликані незворотними структурно-функціональними ураженнями ЦНС. Ускладнення можуть виникнути як незабаром після травми, і через кілька років.

До типових неврологічним ускладнень синдрому трясіння відносять кортикальну сліпоту, гідроцефалію, судорожні напади, що часто повторюються. Характерно ураження вегетативної нервової системи, формування нейроциркуляторної дистонії. Структурне пошкодження мозкової кори загрожує затримкою психомоторного та мовного розвитку, нездатністю до навчання, розумовою відсталістю різного ступеня.

Первинний огляд проводить педіатр, який за підозри на поразку ЦНС залучає до консультації дитячого невролога. Фахівці оцінюють неврологічний статус, збереження рефлексів, рівень свідомості, виконують фізикальне обстеження, ретельно збирають анамнез життя дитини, розпитують батьків про можливі травми, падіння, ускладнення при пологах. Для підтвердження діагнозу застосовуються:

• КТ мозку. На знімках оцінюють наявність крововиливів, осередків ушкодження сірої речовини, симптомів розладу ліквородинаміки. Для уточнення діагнозу використовується МРТ як безпечніший високоінформативний метод, який детально показує мозкову тканину.
• Рентгенографія скелета. При можливому жорстокому поводженні немовляті призначають рентгенологічні дослідження грудної клітки, кінцівок. Це необхідне виявлення супутніх ушкоджень, застарілих переломів.
• Офтальмоскопія. Очне дно обстежує кваліфікований дитячий офтальмолог, який виявляє характерну ознаку синдрому трясіння – ретинальні крововиливи. Під час дослідження лікар звертає увагу стан диска зорового нерва, периферичних відділів сітківки.

Медичну допомогу надають відповідно до присутніх у немовляти ознак синдрому. Невідкладні заходи потрібні при розладах дихання та кровообігу: на місці розпочинають комплексну серцево-легеневу реанімацію, після чого негайно транспортують дитину до стаціонару. Основу консервативної терапії становить підтримка вітальних функцій, навіщо проводяться:

• постійний моніторинг пульсу, артеріального тиску; частоти дихання;
• респіраторна підтримка у вигляді кисневої маски, а при тяжких травмах – ШВЛ;
• запровадження кардіотропних медикаментів;
• корекція внутрішньочерепного тиску венотоніками, діуретиками, нейрометаболічними препаратами.

При великих внутрішньочерепних крововиливах, мас-ефекті, критичної дислокації речовини мозку потрібне оперативне лікування, яке забезпечують досвідчені дитячі нейрохірурги. Поразки сітківки вимагають участі у терапії дитячого офтальмохірурга. У віддаленому періоді призначають ЛФ, масаж, фізіотерапію для відновлення моторних функцій. Щоб розвинути або відновити навички немовляти, потрібні заняття з логопедом.

Імовірність сприятливого результату безпосередньо залежить від тяжкості пошкодження при синдромі трясіння, своєчасності наданої допомоги, кваліфікації лікаря, який зміг правильно встановити причину погіршення здоров’я, що виникло. Незважаючи на зусилля медиків прогноз залишається досить серйозним, близько чверті всіх постраждалих гинуть, а решта в майбутньому страждає від різних проявів неврологічного дефіциту.

Основою профілактики синдрому є робота з батьками, до якої залучають педіатрів, патронажних медичних сестер. Завданням фахівців є пояснити неприпустимість грубого струшування та інших варіантів необережного поводження з дітьми. Якщо батьки відчувають емоційне вигоряння, схильні до спалахів гніву, необхідна допомога психологів, делегування частини обов’язків догляду за немовлям родичів або медичного персоналу.