Синдром тривалого роздавлювання

Синдром тривалого роздавлювання – це шокоподібний стан, що настає після тривалого стискання тулуба, кінцівок або їх сегментів важкими предметами. Виявляється болем, погіршенням стану, набряком уражених відділів тіла, гострою нирковою недостатністю. Без медичної допомоги пацієнти гинуть від гострої ниркової недостатності, наростаючої інтоксикації, легеневої або серцево-судинної недостатності. Лікування включає дезінтоксикаційну та плазмозамінну інфузійну терапію, екстракорпоральну гемокорекцію, антибіотикотерапію, висічення ділянок некрозу або ампутацію розчавленої кінцівки.

Синдром тривалого роздавлювання (СДР), інші назви – травматичний токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, міоренальний синдром – патологічний шокоподібний стан, що настає після тривалого здавлення тулуба, кінцівок або їх сегментів важкими предметами. Краш-синдром розвивається відразу після звільнення хворого та відновлення крово- та лімфотоку в уражених частинах тіла. Супроводжується погіршенням загального стану, розвитком токсемії та гострої ниркової недостатності, при великій площі ураження нерідко закінчується смертю пацієнта. У травматології та ортопедії виділяють побутовий різновид краш-синдрому – так званий синдром позиційного здавлення (СПС), який розвивається в результаті тривалого (більше 8 годин) здавлювання частин тіла під час нерухомого становища людини на твердій поверхні.

Зазвичай синдром тривалого роздавлювання виникає у постраждалих під час зсувів, землетрусів, обвалів у шахтах, будівельних робіт, дорожніх аварій, заготівлі лісу, вибухів та руйнувань будівель внаслідок бомбардування.

Синдром позиційного здавлення зазвичай виявляється у пацієнтів, які на момент травми перебували у стані отруєння снодійними препаратами, наркотичного чи алкогольного сп’яніння. Найчастіше страждають підвернені під тулуб верхні кінцівки. З причин розвитку, симптомів і методів лікування синдром позиційного здавлення практично не відрізняється від синдрому тривалого роздавлювання, проте, зазвичай, протікає більш сприятливо внаслідок меншої площі ураження.

Виникнення синдрому тривалого роздавлювання обумовлено поєднанням трьох факторів:

• больового синдрому;
• масивної втрати плазми, обумовленої виходом рідкої частини крові через стінки судин у пошкоджені тканини;
• травматичної токсемії (інтоксикації організму продуктами тканевого розпаду).

Тривале больове подразнення при краш-синдромі призводить до розвитку травматичного шоку. Втрата плазми стає причиною згущення крові та викликає тромбоз дрібних судин. Травматична токсемія при краш-синдромі розвивається внаслідок всмоктування крові продуктів тканинного розпаду травмованих м’язів. Відразу після звільнення кінцівки з пошкоджених тканин до судинного русла надходить значна кількість іонів калію, які можуть спричинити аритмію, а у важких випадках – припинення роботи легенів та серця.

Надалі роздавлені м’язові тканини пацієнта з краш-синдромом втрачають до 66% калію, 75% міоглобіну, 75% фосфору та 70% креатиніну. Продукти розпаду надходять у кров, викликаючи ацидоз та порушення гемодинаміки (у тому числі – різке звуження судин ниркових клубочків). Міоглобін пошкоджує та закупорює ниркові канальці. Все це призводить до розвитку гострої ниркової недостатності, що загрожує життю хворого на краш-синдром.

За ступенем тяжкості:

• Легка форма краш-синдрому. Виникає при роздавленні сегментів кінцівки протягом 4 і менше годин.
• Середньоважка форма краш-синдрому. Розвивається внаслідок роздавлювання однієї кінцівки протягом 4-6 годин. За своєчасного початку лікування прогноз сприятливий.
• Тяжка форма краш-синдрому. Виникає при роздавленні однієї кінцівки протягом 6-8 годин. Супроводжується розладами гемодинаміки та гострою нирковою недостатністю. За своєчасного початку лікування прогноз відносно сприятливий.
• Вкрай важка форма краш-синдрому. Розвивається в результаті роздавлювання двох і більше кінцівок протягом 6 годин. Супроводжується важким шоком. Прогноз несприятливий.

За клінічною симптоматикою:

• ранній період (з моменту звільнення до 3 діб);
• токсичний період (починається на 4-5 добу);
• період пізніх ускладнень (розвивається через 20-30 діб з моменту травми).

Відразу після усунення стискання загальний стан постраждалого покращується. Пацієнта із синдромом тривалого роздавлювання турбує біль та обмеження рухів у роздавленій кінцівці. Протягом перших годин після звільнення поступово наростає набряк потерпілої ділянки, яка стає щільною, дерев’янистою. На шкірі кінцівки утворюються бульбашки із серозно-геморагічним вмістом. При огляді пошкодженої частини тіла виявляється ослаблення пульсації артерій, зниження чутливості та місцевої температури.

Зростає загальна симптоматика. Стан потерпілого із краш-синдромом погіршується. Після короткого періоду збудження пацієнт стає млявим, загальмованим. Відзначається зниження артеріального тиску та температури тіла, аритмія, тахікардія, виражена блідість шкірних покривів. Шкіра хворого на краш-синдром покрита липким холодним потом. Можлива втрата свідомості, мимовільна дефекація та сечовипускання. Іноді розвивається набряк легень. Зменшується кількість сечі, що виділяється. Без адекватної лікарської допомоги є можливість смертельного результату протягом 1 або 2 діб.

На розчавленій кінцівці формуються вогнища некрозу. При відторгненні мертвих тканин оголюються м’язи, що мають характерний вид вареного м’яса. Розвивається нагноєння ран та ерозованих поверхонь. З’являється та поступово наростає гостра ниркова недостатність. На 5-6 добу у хворих із синдромом тривалого роздавлювання розвивається уремічний синдром. Підвищення рівня калію в крові викликає аритмію та брадикардію.

На 5-7 добу виявляються ознаки легеневої недостатності. Наростаюча інтоксикація, обумовлена ​​надходженням у кровообіг продуктів тканинного розпаду та бактеріальних токсинів з розчавленої кінцівки, викликає токсичний гепатит. Можливий ендотоксичний шок. Явлення поліорганної недостатності у пацієнтів із краш-синдромом поступово зменшуються протягом 2-3 тижнів.

Гостра ниркова недостатність при краш-синдромі усувається приблизно через місяць після травми. Стан пацієнта покращується, температура його тіла нормалізується. Зменшуються болі та набряк кінцівки. Некротизовані м’язи заміщаються сполучною тканиною, що призводить до атрофії м’язів та розвитку контрактур. При несприятливому розвитку подій можливі місцеві (нагноєння) та загальні (сепсис) ускладнення.

Патологія діагностується лікарем-травматологом на підставі характерного анамнезу (тривалого стискання частини тіла), скарг та даних зовнішнього огляду. З метою оцінки загального стану призначають комплекс лабораторних аналізів. Для своєчасного виявлення та лікування ГНН здійснюють лабораторний моніторинг функції нирок.

Перед звільненням кінцівки на неї необхідно накласти джгут вище за місце ушкодження. Після усунення здавлення кінцівку туго бинтують і фіксують на шині. Рани та поверхневі пошкодження шкіри обробляють за загальними правилами. Пацієнту із синдромом тривалого роздавлювання вводять наркотичні аналгетики. Кінцівку обкладають грілками з льодом. Якщо це можливо, виконують футлярну блокаду новокаїну роздавленої кінцівки або паранефральну блокаду по Вишневському. Потерпілого терміново доставляють до стаціонару.

Для покращення мікроциркуляції, боротьби з шоком та гострою нирковою недостатністю у стаціонарі проводиться інфузійна терапія (під контролем діурезу та центрального венозного тиску). Для детоксикації та відшкодування плазмовтрати пацієнту з краш-синдромом вводять 5% розчин глюкози, сольові розчини, заморожену плазму, фіз. розчин та розчин альбуміну. Для поліпшення мікроциркуляції призначають гепарин (5000 ОД) та реополіглюкін.

З метою компенсації метаболічного ацидозу хворому на краш-синдром крапельно вводять 4% розчину гідрокарбонату натрію. Призначають антибіотики широкого спектра дії внутрішньом’язово. Проводять симптоматичну терапію (діуретики, анальгетики, антигістамінні та протиаритмічні препарати). При синдромі тривалого роздавлювання екстракорпоральну гемокорекцію (гемодіаліз, плазмаферез, плазмо-і гемосорбцію) проводять у якомога більш ранні терміни.

При збереженні життєздатності м’язових тканин та вираженому субфасціальному набряку з порушенням місцевого кровообігу травматолог виконує фасціотомію з ревізією та висіченням некротизованих м’язових пучків. Якщо немає нагноєння, рану вшивають на 3-4 день, після зменшення набряку та поліпшення загального стану хворого на краш-синдром.

У випадках незворотної ішемії проводять ампутацію кінцівки вище за місце накладання джгута. В інших випадках показано висічення некротизованих ділянок із збереженням життєздатних м’язових пучків. Життєздатність м’язів визначають у ході хірургічного втручання. Критеріями життєздатності є збереження нормального забарвлення, здатність до кровоточивості та скорочення. Після висічення тканин рану рясно промивають антисептиками. Шви не накладають. Рана гоїться вторинним натягом.

У віддаленому періоді хворим із синдромом тривалого роздавлювання показані курси реабілітаційного лікування (масаж, ЛФК), спрямовані на відновлення м’язової сили та усунення контрактур.