Синдром вагинальной релаксации

Синдром вагинальной релаксации – это гинекологическое расстройство, характеризующееся снижением мышечного тонуса и упругости слизистой оболочки влагалища. Объективно заболевание проявляется дряблостью стенок вагины, зиянием половой щели, субъективно – снижением эрогенной реактивности, диспареунией, затруднением достижения оргазма. Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, жалоб пациентки, результатов визуального осмотра с применением функциональных тестов, вагинодинамических измерений, ультрасонографии. Самый распространённый метод лечения и профилактики – физические упражнения, в последнее время широко применяется вагинопластика.

Синдром вагинальной релаксации является ранней формой пролапса гениталий, выражающейся в увеличении объёма влагалища, неполном смыкании вульварного кольца, обусловленном недостаточностью мышц тазового дна (НМТД). В отечественной гинекологии заболевание более известно как «синдром широкого влагалища», «вагинальная слабость», «атония влагалища». Частота встречаемости достигает 77% в женской популяции. У четверти больных патология развивается после первых родов, регистрируется в любом возрасте, но наиболее подвержены заболеванию женщины старше 40 лет. Чаще болезнь диагностируется у представительниц европейской расы, реже – у женщин азиатского происхождения.

Синдром вагинальной релаксации имеет полиэтиологическую природу. Основные причины его возникновения – поражения (в том числе дегенеративно-дистрофического характера) соединительной ткани структур, поддерживающих органы малого таза в нормальном положении, хроническая повышенная нагрузка на мышечно-связочный аппарат тазового дна, нарушение нервной регуляции мышц влагалища. К значимым факторам риска можно отнести:

• Вагинальные роды. Особое значение имеет не столько количество, сколько качество родов через естественные пути. Тяжёлые роды (крупным плодом, с применением акушерского пособия), сопровождающиеся травмами промежности, являются основным пусковым фактором развития слабости влагалища. В данном случае патология обусловлена травматическим повреждением мышц.
• Повышение внутрибрюшного давления. К такому состоянию приводит деятельность, связанная с поднятием тяжестей, ожирение, беременность (особенно многократная). Можно отметить хронические заболевания нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, бронхиальную астму), сопровождающиеся кашлем, хронические запоры. Постоянная тяжёлая нагрузка истощает мышечную ткань.
• Дефицит половых гормонов. Эстрогены обеспечивают тонус гладкой мускулатуры влагалища, выработку коллагена и эластина, поэтому гипоэстрогения сопровождается атонией влагалищной стенки. Этим объясняется частая манифестация (или бурное прогрессирование) НМТД в пери- и постменопаузе. Особенно подвержены патологии молодые женщины в хирургической или медикаментозной менопаузе.

Кроме того, к несостоятельности тазовых мышц, слабости влагалища может привести голодание, истощение и некоторые патологии (коллагенозы, нарушение иннервации, кровообращения промежности малого таза). Вероятность развития болезни повышает гиподинамия. Раннему – по достижении пубертатного возраста – развитию синдрома способствует ряд врождённых аномалий (органические и функциональные заболевания центральной нервной системы, синдром Марфана).

Вагинальная слабость развивается не у всех женщин, перенёсших тяжёлые роды или занимающихся тяжёлым физическим трудом, может возникать без видимых причин. Главным предрасполагающим условием является наличие системной дисплазии соединительной ткани, обусловленной мутацией генов, ответственных за синтез эластина и коллагена. Нередко такие мутации передаются по наследству. В группу риска входят пациентки с развившимися в молодом возрасте (особенно до первой беременности) варикозной болезнью, геморроем, дочери женщин, страдающих дистенцией половых органов.

Мышечный слой влагалищной стенки представлен продольными гладкими и кольцевидными мышцами. В нижней части вагинальной трубки находятся пучки поперечнополосатых волокон, формирующие запирательную мышцу влагалища (вагинальный сфинктер, или констриктор куни). Сфинктер образован глубокими (лобково-влагалищной, являющейся частью лобково-копчиковой и леватора заднего прохода) и наружными (частью луковично-губчатой) мышцами тазового дна.

Тесная взаимосвязь мускулатуры тазового дна и вагины обусловливает сократительную недостаточность последней при повреждении мышц промежности. Гладкая мускулатура, поддерживающая упругость верхних третей влагалища, иннервируется нейронами, высокочувствительными к эстрогену, поэтому количество вырабатываемого гормона отражается на мышечном тонусе. Тазовые мышцы обеспечивают смыкание сфинктера вагины, а также тонус прямой кишки и мочевыводящего тракта, поэтому влагалищная слабость может сочетаться с нарушениями мочеиспускания, дефекации.

Гладкая мускулатура регулируется только вегетативной нервной системой, сокращается непроизвольно (тонические сокращения). Поперечно-полосатые мышцы сфинктера влагалища способны как к тоническому, так и волевому сокращению. На этом свойстве основана кинезиотерапия вагинальной слабости. Максимальное сокращение достигается непроизвольным и волевым воздействием. Такое явление во время полового акта приводит к формированию «оргастической манжетки» и оргазму. Соответственно, при недостаточности мускулатуры сфинктера достижение оргазма затруднительно.

Патологическое состояние возникает, когда тонус вагинального сфинктера не позволяет обеспечивать плотное смыкание входа во влагалище и половой щели. Выраженность атонии влагалища устанавливается на основании результатов инструментального исследования сократительной способности запирательной мышцы по следующим параметрам: силе тонического сокращения (норма ≥15 грс), волевого сокращения (норма ≥55 грс), максимального сокращения (норма ≥70 грс), продолжительности произвольного сокращения (норма ≥5 с). Выделяют три степени недостаточности сфинктера:

• I степень. Диагностируется, если сократительная способность сфинктера сохранена на 70% от нормы. Количественные характеристики: тоническое сокращение – 14-10 грс, волевое сокращение – 54-40 грс, максимальное сокращение – 59-50 грс, продолжительность – 5-3 с.
• II степень. Характеризуется сохранением тонуса запирательной мышцы на 40-70%. Количественно: тоническое сокращение – 9-6 грс, волевое – 39-16 грс, максимальное – 49-21 грс, продолжительность – 3-2 с.
• III степень. Определяется как сохранение сократительной способности менее чем на 40%. Показатели основных параметров составляют: тоническое сокращение ≤5 грс, произвольное сокращение ≤15 грс, сочетанное максимальное сокращение ≤20 грс, продолжительность ≤1 с.

Кроме того, существует качественная классификация синдрома «расширенного влагалища» – по наличию функциональных нарушений, согласно которой выделяют две формы патологии: простую и осложнённую. При простой форме отсутствуют нарушения дефекации и мочеиспускания, сексуальные расстройства. Осложнённая форма характеризуется присоединением какого-либо одного осложнения (дисфункции мочевого пузыря, прямой кишки, сексуальной дисфункции) или сразу нескольких.

Большинство (86%) женщин с синдромом вагинальной релаксации жалуются на патологические звуки (в основном «хлюпающие») при сексуальном контакте и занятиях физкультурой, обусловленные попаданием воздуха во влагалище. У 30-50% отмечаются боли и ощущение дискомфорта при половом сношении, затруднение или невозможность достижения оргазма. Жалобы на ухудшение качества половой жизни предъявляют и половые партнёры пациенток. У 20-40% больных наблюдаются нарушения мочеиспускания (разбрызгивание мочи, слабая струя, стрессовая инконтиненция), у 22% – запоры, недержание кала.

Сама по себе патология не несёт угрозы жизни, однако может существенно отражаться на её качестве. Половая дисфункция влечёт ощущение собственной неполноценности, приводит к неврозу, нарушению гармонии в браке. Результатом постоянной сексуальной неудовлетворённости является застой в органах малого таза и, как следствие, развитие варикозной болезни тазовых вен, бактериального вагиноза, гинекологических воспалительных заболеваний. Риск инфекций половых органов также обусловлен неплотным смыканием половой щели. Женщины с вагинальной слабостью нуждаются в обязательном лечении.

У части больных с нелеченой атонией влагалища ДМТД прогрессирует, приводя сначала к дистенции тазовых органов (внутренних гениталий, прямой кишки, нижних мочевыводящих путей), а затем выпадению влагалища и матки. Тяжёлые степени пролапса сопровождаются стойкими выраженными нарушениями мочеиспускания и дефекации, влекут невозможность половой жизни, бесплодие, инвалидизацию. Если самые ранние стадии пролапса довольно успешно поддаются консервативному лечению, то коррекция значительных анатомических изменений осуществляется только хирургически.

Установление диагноза синдрома вагинальной релаксации осуществляется гинекологом и не представляет особых затруднений. При осмотре на кресле визуально обнаруживается неполное закрытие половой щели, атоничные стенки влагалища. При пальпации и проведении простых функциональных тестов выявляется повышенная растяжимость вульварного кольца, сократительная слабость запирательной мышцы нижней трети влагалища, опущение стенок вагины при натуживании. Для уточнения диагноза прибегают к аппаратным методам:

• Оценка мышечного тонуса. Вагинодинамические исследования (компьютерная вагинотензометрия, вагинальная перинеометрия) позволяют определить количественные показатели сократительной способности сфинктера влагалища, его объём. По результатам исследования диагностируется недостаточность вагинальной мускулатуры, степень её тяжести. В ряде случаев можно предположить причину патологии.
• Ультрасонография. При посредстве трансвагинального и транспромежностного УЗИ выявляется повышенная подвижность тазового дна (один из основных признаков наличия ранней стадии генитального пролапса), дефекты леваторных мышц. С помощью эластосонографии обнаруживают несостоятельность соединительной ткани.

Для верификации соединительнотканной недостаточности дополнительно могут назначаться морфологический и иммуногистохимический анализы содержания матриксных белков в эпителии. Дифференциальную диагностику следует проводить с более выраженными степенями пролапса гениталий, половым инфантилизмом, опухолями влагалища. В сомнительных случаях может потребоваться консультация онкогинеколога.

Консервативная терапия

Терапевтические методы обладают меньшей эффективностью, чем оперативные, их преимущество – в неинвазивности и безопасности. Консервативное лечение направлено на восстановление тонуса мышц области промежности, улучшение кровоснабжения, микроциркуляции органов малого таза, нормализацию психоэмоционального состояния пациентки. Наиболее эффективно перечисленные задачи решает физиотерапия, в отдельных случаях могут назначаться женские половые гормоны.

• Лечебная физкультура. Пациенткам с первично диагностированной вагинальной слабостью назначают гимнастику (по Кегелю, Юнусову, Атарбекову) для восстановления тонуса мышечно-связочного аппарата тазового дна. На начальном этапе упражнения важно делать под контролем врача, поскольку их неадекватное выполнение (с напряжением мышц-антагонистов) приводит к противоположному результату, усугублению проблемы.
• Электростимуляция мышц. Электромиостимуляция (ЭМС) мускулатуры промежности назначается как альтернатива ЛФК пациенткам, которые испытывают сложности с выполнением упражнений (часто – испытывают затруднения при изолированном сокращении мускулов промежности). Лечение можно осуществлять дома с помощью портативного устройства Ряд больных жалуется на неприятные ощущения при использовании вагинальных электродов, что ограничивает применение метода.
• Неаблятивный лифтинг. Показан молодым женщинам. Хороший, но преходящий лечебный эффект отмечается после курса Rf-лифтинга, терапии эрбиевым лазером в тепловом (неабляционном) режиме. Нагрев тканей до 40-50° C приводит к сокращению старых волокон коллагена и выработке новых белковых молекул, что способствует повышению тонуса и эластичности тканей влагалища, их постепенному сокращению, и, в конечном итоге – к уменьшению объёма влагалища.
• Медикаментозное лечение. Эстрогенотерапия показана пациенткам с гипоэстрогенией под пристальным наблюдением гинеколога ввиду повышения риска развития карцином эндометрия, молочной железы. Эффективность фармакотерапии является предметом дискуссий – одни клиницисты отмечают её полную несостоятельность, другие считают, что лечение позволяет купировать симптомы у 20% больных.

Хороший результат достигается при условии длительной терапии. Упражнения следует выполнять регулярно пожизненно, а курсы аппаратного лифтинга периодически повторять. Лечебный эффект неаблятивного лифтинга длится около года, постепенно ослабевая, поэтому оптимальный интервал между курсами составляет шесть месяцев. Особенно успешно комплексное лечение – сочетание ЛФК или ЭМС с радиочастотной или лазерной терапией, хирургической коррекцией.

Значительно повышает эффективность тренировок применение методики биологической обратной связи (поведенческой терапии) с использованием тренажёров, когда пациентка, наблюдая результаты своих усилий, активно участвует в лечебном процессе. Это позволяет научиться выполнять упражнения правильно, способствует усилению мотивации к дальнейшему лечению, повышает психоэмоциональный статус больной.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обеспечивает быстрый и более долгосрочный результат, однако нередко влечёт за собой осложнения: стойкую половую дисфункцию, стеноз влагалища и мочеиспускательного канала, неврит запирающего нерва. В современной эстетической гинекологии существуют как малоинвазивные безоперационные, так и оперативные методы вагинопластики. Вмешательство назначается, если использование консервативных методов не привело к уменьшению симптомов (обычно при инволютивных изменениях или врождённых дефектах соединительной ткани).

• Абляционный лифтинг. Осуществляется с применением лазерного или радиоволнового излучения. От неаблятивных методов отличается температурой нагрева подслизистого слоя соединительной ткани (до 150° C), её травматизацией (разрушением белковых волокон). Лифтинговый эффект нарастает в течение полугода и длится до пяти лет. Лечение показано пациенткам позднего репродуктивного периода и старше.
• Нитевой лифтинг. Перинеовагинальный лифтинг выполняют при растяжении преддверия без патологических изменений стенок вагины. В мышцы промежности вводится рассасывающаяся нить, вокруг которой формируется соединительнотканный рубец (фиброз), остающийся после её биодеградации. Метод позволяет устранить зияние преддверия влагалища и дискомфорт при половом акте, повысить сексуальную удовлетворённость, предупредить прогрессирование ДМТД.
• Хирургическая операция. При атонии стенок влагалища выполняется кольпорафия (чаще передняя). Оперативное вмешательство включает иссечение овального лоскута соответствующей стенки с последующим ушиванием краёв, при необходимости дополняется перинеопластикой (иссечением участка промежности). В результате уменьшается объём вагины, сужается вульварное кольцо, ослабевают или исчезают нарушения мочеиспускания.

Прогноз зависит от выраженности изменений соединительной ткани, её способности к самообновлению. Поскольку патогенетического лечения синдрома вагинально релаксации не существует, рецидивы не являются редкостью. После хирургической операции их частота доходит до 40%. Чёткие указания по профилактике патологии пока не разработаны, однако в настоящее время данная проблема активно исследуется. Например, берлинскими клиницистами изучается роль ношения после родов кольцевых перфорированных вагинальных пессариев в предупреждении атонии влагалища.

Снизить вероятность развития заболевания позволяет тренировка тазовых мышц, оперативное родоразрешение. Уменьшению риска возникновения патологии способствует борьба с лишним весом и хроническими заболеваниями дыхательных путей, ограничение физических нагрузок. Особое внимание профилактическим мероприятиям следует уделять на этапе прегравидарной подготовки, в течение беременности, послеродовом периоде. Женщины со слабостью влагалища должны находиться под наблюдением гинеколога с целью предупреждения прогрессирования ДМТД.