Синдром Ван дер Вуда

Синдром Ван дер Вуда – це генетично обумовлений комплекс орофаціальних вад, найбільш специфічними з яких є лицьові ущелини, гіподонтія, парамедіанние синуси нижньої губи. Також зустрічаються інші диспластичні стигми: коротка язична вуздечка, аркоподібне піднебінне склепіння, рідко – ВВС, аномалії розвитку кінцівок. Обстеження включає проведення генодіагностики, Rg/КТ лицьового черепа, УЗД внутрішніх органів, оцінку неврологічного статусу. Лікування вад ЧЛО хірургічне (хейлоринопластика, уранопластика). Дітям із цим захворюванням потрібна допомога логопеда-дефектолога.

Синдром Ван дер Вуда (СВВ) – вроджена патологія, що рідко зустрічається, для якої характерна тріада щелепно-лицьових аномалій: ямочки в області нижньої губи (80%), заяча губа або вовча паща (21%) і відсутність деяких зубів (10-81%) ). Як самостійне захворювання СВВ описано у 1954 р. Частота в європейській та азіатській популяції – 1:80000–100000 незалежно від статі новонароджених. Синдром Ван дер Вуда – найчастіша генетична причина щелепно-лицьових ущелин.

Синдром Ван дер Вуда є аутосомно-домінантною пороком розвитку з неповною з пенетрантністю (80%) та змінною експресивністю. Більше 68% випадків патології викликаються мутацією гена IRF6, розташованого в області 1q32-q41 на довгому плечі 1-ої хромосоми.

Ген IRF6 кодує особливий білок – інтерферон-регулюючий транскрипційний фактор 6, функція якого полягає в регуляції диференціювання епітеліальної тканини, в тому числі, що вистилає порожнину рота та небо. Мутації IRF6 асоційовані із синдромом Ван дер Вуда та фенотипно подібним синдромом підколінного птеригіуму.

Найменша частина випадків синдрому Ван дер Вуда (приблизно 5%) пов’язана з генетичним ушкодженням іншого активатора епідермального диференціювання гена GRHL3. Також розглядається участь у розвитку синдрому інших генів-кандидатів, зокрема, розташованих у регіоні 17p11.2-p11.1.

Спадкування дефектного гена походить від одного з батьків, проте приблизно 30-50% випадків захворювання спричинені мутаціями de novo. Найбільш типові для синдрому аномалії губ і піднебіння формуються з між 30 і 50 днями внутрішньоутробного розвитку.

У нормі на 32 день ембріогенезу є 4 центри розвитку нижньої губи, розділені однією серединною та двома бічними борознами. До 38 дня відбувається злиття зачатків зі зникненням борозенок. Однак при порушенні розвитку нижньощелепного відростка бічні борозни зберігаються, і на 36 добу ембріонального розвитку їх формуються парамедіанние синуси (ямочки) нижньої губи.

Формування ущелин губи (хейлосхізис) відбувається внаслідок неповного злиття носолобного бугра та верхньощелепного відростка. Розщеплення твердого піднебіння виникає внаслідок неслиття піднебінних виступів верхньощелепних відростків.

Прояви синдрому Ван дер Вуда варіабельні навіть усередині однієї сім’ї. Основні орофаціальні аномалії, що характеризують спадкову патологію, – ямочки на губі, лицьові ущелини та гіподонтія – можуть зустрічатися у різних варіаціях. 44% пацієнтів мають ямочки без розщеплення губи та піднебіння, 26% – ямочки з ущелинами, 10% – ущелини без ямочок та 20% – інші зубощелепні аномалії, частіше гіподонтію.

Щелепно-лицьові ущелини при СВВ варіюють від субмукозних дефектів та односторонньої заячої губи до повного двостороннього розщеплення піднебіння та губи. Із наявністю цих дефектів у дітей пов’язаний цілий спектр проблем: труднощі годівлі, часті інфекції, відкрита ринолалія.

Губні ямки, або парамедіан синуси, представляють невеликі заглиблення на нижній губі. Зазвичай вони парні, їхнє дно вистелене слизовою оболонкою, а всередині синусів утворюється слина, яка відтікає назовні через вивідні протоки, що відкриваються на червоній облямівці. У деяких випадках синдрому Ван дер Вуда зустрічаються нориці або кісти нижньої губи. Усі діти з такими дефектами мають візуально помітну деформацію губи.

У носіїв синдрому часто відсутні деякі зуби в обох зубних дугах (різці, ікла, премоляри). Нерідко є готичний звід піднебіння, укорочена під’язична зв’язка, що веде до роздвоєння кінчика мови.

Супутні скелетні аномалії можуть включати синдактилію кистей, гіпоплазію великого пальця, клишоногість. Інші асоційовані вади представлені додатковими сосками (політелію), шумами в серці, вродженими кардіальними вадами. Інтелектуальний та фізичний розвиток при синдромі Ван дер Вуда не страждає.

Наявність цілого ряду орофаціальних вад накладає відбиток на функціонування зубо-щелепної, дихальної, мовної системи. Пацієнти з піднебінними ущелинами схильні до рецидивуючого перебігу ЛОР-інфекцій: синуситу, отиту, ларинготрахеїту. Аномальний розвиток зубів призводить до формування дефектного прикусу, порушення жування, раннього та множинного карієсу.

Постійне виділення слини з губних ямок викликає хронічний хейліт, можливе формування мукоцеле і навіть плоскоклітинного раку губи. У мовному статусі в дітей віком виявляється ринолалия, рідше – механічна дислалія, наслідком яких стає ФФН чи ОНР.

Встановлення діагнозу виходить з виявлення типових клінічних ознак, підтверджених молекулярно-генетичним дослідженням. Члени сім’ї мають бути проконсультовані медичним генетиком, дитина додатково – щелепно-лицьовим хірургом, стоматологом, логопедом.

1. Загальний огляд. Необхідний для правильної оцінки фенотипу. Для синдрому Ван дер Вуда патогномонічна наявність ямок нижньої губи у поєднанні з піднебінною або губною ущелиною, гіподонтією. Здійснюється оцінка фізичного розвитку (антропометрія), дослідження неврологічного статусу.
2. Генетична діагностика Лікарем-генетиком проводиться збирання сімейного анамнезу, виявляються особливості перебігу вагітності у матері хворої дитини. Методом прямого секвенування виконується пошук мутацій у гені IRF6 та за необхідності – у гені GRHL3, пошук виявлених мутацій у родичів.
3. Обстеження щелепно-лицьової системи. Потрібно в передопераційному періоді для уточнення характеру дефектів ЩЛД. Достатній ступінь інформативності мають рентгенографія та КТ лицьового скелета, щелеп.
4. Обстеження інших органів та систем. З метою виключення супутніх патологій виконується УЗД серця та внутрішніх органів, ЕКГ. За наявності патології кістяка призначається рентгенографія кистей рук, кісток стопи. При підозрі на нейросенсорну приглухуватість проводиться аудіометрична оцінка слуху.
5. Консультація логопеда Показана дітям, які мають мовленнєві проблеми, пов’язані з анкілоглосією або ущелинами особи. У рамках логопедичної діагностики обстежується звукова сторона мови, фонематичний слух, словниковий запас, граматика та ін. Визначається структура мовного дефекту, вибудовується план логотерапії.

Пренатальна діагностика синдрому Ван дер Вуда показана у тому випадку, якщо відомо, що у сім’ї є носій патогенного гена. Ущелини ЩЛ у плода можуть бути виявлені в ході УЗД-скринінгу. Синдром Ване дер Вуда диференціюють з несиндромними щелепно-лицьовими ущелинами, синдромом підколінної складки, синдромом Кабукі.

Хірургічне лікування

Корекція аномалій щелепно-лицьової області проводиться хірургічним шляхом. Терміни та методи залежать від характеру дефектів, їхнього впливу на життєдіяльність пацієнта. Первинна ринохейлопластика виконується у перші місяці життя дитини, велофарингопластика – у 6-8 міс., уранопластика – у 10-14 міс. Також у ранньому віці показано висічення парамедіанних синусів, уроджених нориць, кіст нижньої губи.

Надалі здійснюються додаткові реконструктивні операції (кісткова пластика альвеолярного відростка, естетична хейлопластика та ін.). За показаннями вирішується питання про хірургічну корекцію синдактилії, ВВС, видалення додаткових молочних залоз.

Інше лікування та реабілітація

Заняття з логопедом проводять як до оперативного лікування, так і після нього. Обов’язковими компонентами мовної реабілітації є логопедичний масаж, дихальна та артикуляційна гімнастика. Ведеться робота над формуванням повноцінного піднебінно-глоточного змикання, правильного звуковимови, фонематичного слуху, зв’язного мовлення, голосових модуляцій.

Каріозні осередки підлягають санації, порушення прикусу вимагають виправлення за допомогою брекет-систем. Дитину та батьків навчають правилам гігієни порожнини рота.

Якість життя пацієнтів із синдромом Ван дер Вуда залежить від кількості та поєднання аномалій розвитку, можливості та термінів їх корекції. Ізольовані ущелини ЧЛО підлягають хірургічному лікуванню у ранньому дитинстві. Надалі діти можуть вести повноцінний спосіб життя нарівні з однолітками. Ускладнює прогноз наявність вад життєво важливих органів.

Профілактична робота ведеться у напрямі медико-генетичного консультування, прогнозування ймовірності виникнення синдрому Ван дер Вуда у наступних поколінь. При виявленні вад розвитку плода в рамках пренатального ультразвукового скринінгу вагітних батьків інформують про можливі ризики та тактику лікування.