Синдром Веста

Синдром Веста серійні спастичні скорочення в окремих м’язових групах або генералізованого характеру, що протікають на тлі затримки нейропсихічного розвитку і супроводжуються гіпсаритмічним ЕЕГ-патерном. Маніфестує у віці до 4-х років, переважно на 1-му році життя. Найчастіше має симптоматичний характер. Діагностика синдрому заснована на клінічних даних та результатах ЕЕГ. Для виявлення основної патології потрібні КТ або МРТ, ПЕТ головного мозку, консультація генетика, нейрохірурга. Лікування можливе протиепілептичними препаратами, стероїдами (АКТГ, Преднізолон), вігабатрином. За показаннями вирішується питання хірургічному лікуванні (каллозотомія, видалення патологічного вогнища).

Синдром Веста носить назву на ім’я лікаря, що спостерігав його прояви у своєї дитини і вперше описав його в 1841 р. У зв’язку з маніфестацією синдрому в ранньому віці і перебігом судом на кшталт серії окремих спазмів, пароксизми, що характеризують синдром Веста, отримали назву інфантильні спазми. Спочатку захворювання відносили до генералізованої епілепсії. У 1952 р. був вивчений специфічний гіпсаритмічний ЕЕГ-паттерн, патогномонічний для цієї форми епілепсії і характеризується повільнохвильовою асинхронною активністю з безладними спайками високої амплітуди. У 1964 р. фахівцями в галузі неврології синдром Веста був виділений як окрема нозологія.

Використання неврологічну практику нейровізуалізації дозволило визначити наявність у пацієнтів осередкових уражень речовини мозку. Це змусило неврологів переглянути свої погляди на синдром Веста як на генералізовану епілепсію і віднести його до ряду епілептичних енцефалопатій. У 1984 р. було виявлено еволюцію епілептичної форми енцефалопатії від її раннього варіанту в синдром Веста, а з часом у синдром Леннокса-Гасто.

В даний час синдром Веста займає близько 2% від усіх випадків епілепсії у дітей та приблизно чверть дитячої епілепсії. Поширеність становить, за джерелами, від 2 до 4,5 випадків на 10 тис. новонароджених. Дещо частіше хворіють хлопчики (60%). 90% випадків маніфестації синдрому припадає на 1-й рік життя, з піком віком від 4 до 6 міс. Як правило, до віку 3 років м’язові спазми проходять або трансформуються в інші форми епілепсії.

У переважній більшості випадків синдром Веста має симптоматичний характер. Він може виникати внаслідок перенесених внутрішньоутробних інфекцій (цитомегалії, герпетичної інфекції), постнатального енцефаліту, гіпоксії плода, передчасних пологів, внутрішньочерепної пологової травми, асфіксії новонародженого, постнатальної ішемії внаслідок пізнього перетискання пуповини. Синдром Веста може бути наслідком аномалій будови головного мозку: септальної дисплазії, гемімегалоенцефалії, агенезії мозолистого тіла та ін. У ряді випадків інфантильні спазми виступають симптомом факоматозів або синдрому нетримання пігменту аберацій (у т.ч. ч. синдрому Дауна). У літературі згадуються випадки фенілкетонурії з інфантильними спазмами.

У 9-15% синдром Веста є ідіопатичним чи криптогенним, т. е. його причина не встановлена ​​чи очевидна. Найчастіше у своїй простежується наявність випадків фібрильних судом чи эпиприступов в сімейному анамнезі хвору дитину, т. е. має місце спадкова схильність. Ряд дослідників вказують, що фактором, що провокує синдром Веста, може бути вакцинація, зокрема введення АКДП. Це може бути пов’язане із збігом термінів вакцинації та віку типового дебюту синдрому. Однак достовірні дані, що підтверджують провокуючу роль вакцин, досі отримані.

Патогенетичні механізми виникнення інфантильних спазмів є предметом вивчення. Існує кілька гіпотез. Одна з них пов’язує синдром Веста із розладом функціонування серотонінергічних нейронів. Дійсно, у пацієнтів спостерігається зниження рівня серотоніну та його метаболітів. Але поки невідомо, чи є воно первинним чи вторинним. Обговорювалася також імунологічна теорія, що зв’язує синдром Веста із збільшенням кількості активованих В-клітин. Позитивний лікувальний ефект АКТГ ліг в основу гіпотези про збої в системі «мозок-нирки». Окремі дослідники припускають, що в основі синдрому лежить надмірна кількість (гіперекспресія) збудливих синапсів і колатералів, що проводять, що формують підвищену збудливість кори. Асинхронність ЕЕГ-патерну вони пов’язують із фізіологічним для цього вікового періоду недоліком мієліну. У міру дозрівання мозку відбувається зменшення його збудливості та наростання мієлінізації, що пояснює подальше зникнення пароксизмів або їх трансформацію у синдром Леннокса-Гасто.

Як правило, симптом Веста дебютує на першому році життя. В окремих випадках його маніфестація відбувається у старшому віці, проте не пізніше 4-х років. Основу клініки становлять серійні м’язові спазми та порушення психомоторного розвитку. Перші пароксизми найчастіше з’являються на тлі вже існуючої затримки психомоторного розвитку (ЗПР), але в 1/3 випадків виникають у здорових дітей. Відхилення нейропсихологічному розвитку найчастіше виявляються зниженням і випаданням хапального рефлексу, аксональною гіпотонією. Можлива відсутність стеження очима за предметами та розлад фіксації погляду, що є прогностично несприятливим критерієм.

М’язові спазми носять раптовий симетричний та короткочасний характер. Типова їх серійність, при цьому інтервал між наступними спазмами один за одним триває не менше 1 хвилини. Зазвичай спостерігається зростання інтенсивності спазмів на початку пароксизму та її спад наприкінці. Число спазмів, що відбуваються за добу, варіює від одиниць до сотень. Найчастіше виникнення інфантильних спазмів відбувається у період засинання чи відразу після сну. Провокувати пароксизм здатні різкі гучні звуки та тактильна стимуляція.

Семіотика пароксизмів, якими супроводжується синдром Веста, залежить від того, яка м’язова група скорочується екстензорна (розгинальна) або флексорна (згинальна). За цією ознакою спазми класифікують на екстензорні, флексорні та змішані. Найчастіше спостерігаються змішані спазми, потім згинальні, найрідше — розгинальні. У більшості випадків у однієї дитини спостерігаються спазми декількох видів і те, який саме спазм переважатиме, залежить від положення тіла в момент початку пароксизму.

Може мати місце генералізоване скорочення всіх груп м’язів. Але найчастіше спостерігаються локальні спазми. Так, судоми у згиначах шиї супроводжуються кивками головою, спазми у м’язах плечового пояса нагадують знизування плечима. Типовим є пароксизм на кшталт «складного ножа», обумовлений скороченням м’язів згиначів живота. У цьому тіло хіба що складається навпіл. Інфантильні спазми верхніх кінцівок проявляються відведенням та приведенням рук до тулуба; збоку здається, що дитина сама себе обіймає. Поєднання подібних спазмів з пароксизмом на кшталт “складного ножа” асоціюється з прийнятим на Сході вітанням “салаам”, тому було названо “салаамової атакою”. Діти, які вміють ходити, спазми можуть протікати на кшталт дроп-атак — несподіваних падінь зі збереженням свідомості.

Поряд із серійними спазмами, синдром Веста може супроводжуватися безсудомними нападами, що виявляються раптовою зупинкою рухової активності. Іноді відзначаються пароксизми, обмежені посмикуванням очних яблук. Можливе порушення дихання внаслідок спазму дихальної мускулатури. У деяких випадках мають місце асиметричні спазми, що виявляються відведенням голови та очей убік. Можуть зустрічатися й інші види епіприступів: фокальні та клонічні. Вони комбінуються зі спазмами чи мають самостійний характер.

Синдром Веста діагностується за основною тріадою ознак: напади кластерних спазмів м’язів, затримка психомоторного розвитку і гіпсаритмічний ЕЕГ-паттерн. Мають значення вік маніфестації спазмів та їх зв’язок із сном. Проблеми діагностики виникають при пізньому дебюті синдрому. У процесі діагностики дитина консультується педіатром, дитячим неврологом, епілептологом, генетиком. Диференціювати синдром Веста слід з доброякісним дитячим міоклонусом, доброякісною роландичною епілепсією, дитячою міоклонічною епілепсією, синдромом Сандифера (нахил голови за типом кривошиї, гастроезофагальний рефлюкс, епізоди опістотонуса, які можуть бути прийняті).

Інтериктальна (міжприступна) ЕЕГ характеризується наявністю дезорганізованої безладної спам-хвильової активності, що динамічно змінюється, як у період неспання, так і уві сні. Проведення полісомнографії дозволяє виявити відсутність спайк-активності під час глибоких стадій сну. Гіпсаритмія реєструється у 66% випадків, зазвичай на ранніх стадіях. Пізніше спостерігається деяка організація хаотичного ЕЕГ-патерну, а віці 2-4 років його перехід у комплекси «гостра-повільна хвиля». Найчастіший іктальний ЕЕГ-патерн (тобто ЕЕГ-ритм у період спазмів) – це генералізовані повільнохвильові комплекси високої амплітуди з подальшим пригніченням активності не менше 1 сек. При реєстрації на ЕЕГ фокальних змін слід думати про осередковий характер ураження головного мозку або наявність аномалій його будови.

КТ мозку у мають синдром Веста дітей може виявляти дифузні чи осередкові зміни церебральних структур, але може бути межах норми. У діагностиці локальних поразок чутливішим методом є МРТ мозку. Для виявлення ділянок гіпометаболізму мозкових тканин у деяких випадках можливе проведення ПЕТ головного мозку.

Синдром Веста вважався резистентним до терапії, що проводиться, аж до відкриття в 1958 р. впливу на напади препаратів АКТГ. Терапія АКТГ та преднізолоном призводить до значного поліпшення або повного припинення інфантильних спазмів, що супроводжується зникненням гіпсаритмічного ЕЕГ-патерну. До цих пір серед неврологів немає однозначних рішень щодо доз та тривалості стероїдної терапії. Дослідження показали, що у 90% випадків терапевтичний успіх досягався при застосуванні великих дозувань АКТГ. Терміни терапії можуть змінюватись в межах 2-6 ​​тижнів.

Новий етап у лікуванні інфантильних спазмів розпочався у 1990-1992 роках. після виявлення позитивного терапевтичного ефекту вігабатрин. Проте перевага лікування вигабатрином поки що доведено лише хворих туберозним склерозом. В інших випадках дослідження показали більшу ефективність стероїдів. З іншого боку, стероїдна терапія має гіршу, порівняно з вігабатрином, переносимість і вищий відсоток рецидивів.

З антиконвульсантів ефективність показана лише у нітразепаму та вальпроєвої кислоти. В окремих пацієнтів описаний лікувальний ефект великих доз вітаміну В6, який спостерігався у перші тижні терапії. При інфантильних спазмах, резистентних до терапії, що проводиться, з підтвердженим на томографії наявністю патологічного вогнища показана консультація нейрохірурга для вирішення питання про резекцію вогнища. Якщо така операція неможлива, то за наявності дроп-атак проводиться тотальна калозотомія (перетин мозолистого тіла).

Зазвичай до 3-річного віку спостерігається регрес та зникнення інфантильних спазмів. Але приблизно в 55-60% випадків вони трансформуються в іншу форму епілепсії, найчастіше синдром Леннокса-Гасто. Фармакорезистентність часто констатується при інфантильних спазмах, що супроводжують синдром Дауна. Навіть при успішному купіруванні пароксизмів синдром Веста має незадовільний прогноз щодо психомоторного розвитку дитини. Можливі когнітивні та поведінкові порушення, ДЦП, аутизм, труднощі у навчанні. Залишковий психомоторний дефіцит не спостерігається лише у 5-12% випадків. ЗПР відзначається у 70-78% дітей, рухові розлади – у 50%. Серйозний прогноз має синдром Веста, зумовлений аномаліями чи дегенеративними змінами головного мозку. При цьому летальність може сягати 25%.

Більш сприятливий прогноз мають криптогенний та ідіопатичний синдром Веста за відсутності ЗПР до появи спазмів. У цій групі хворих залишковий інтелектуальний чи неврологічний дефіцит відсутня у 37-44% дітей. Несприятливо відбивається на прогноз хвороби відкладання початку лікування. Прогностична оцінка утруднюється тим, що віддалені наслідки також залежить від основної патології, і натомість якої виникає симптоматичний синдром Веста.