Синдром відновлення імунітету

Синдром відновлення імунітету – це особливий патологічний стан, який розвивається у ВІЛ-інфікованих людей із вираженим імунодефіцитом на початку проведення антиретровірусної терапії. Успішне лікування ВІЛ-інфекції призводить до зростання кількості клітин CD4 (Т-лімфоцитів), відновлення протективної функції імунної системи. Внаслідок цього у багатьох пацієнтів відбувається активація опортуністичних інфекцій, що призводить до погіршення стану хворого на фоні ВІЛ-інфекції. Діагноз ставиться виходячи з певних критеріїв. Корекція синдрому здійснюється за допомогою продовження АРВТ та лікування опортуністичної інфекції.

Синдром відновлення імунітету (СВІ, синдром імунної реконституції, запальний синдром відновлення імунної системи, IRIS) був виділений в особливу нозологічну одиницю приблизно наприкінці 90-х років, коли у ВІЛ-інфікованих стали відзначатися ознаки загострення опортуністичних інфекцій. Загальна частота розвитку синдрому при ВІЛ коливається від 10 до 32%, у деяких ситуаціях виникає частіше, наприклад, туберкульоз-асоційований СВІ зустрічається приблизно у 50% випадків. СВІ найпоширеніший серед чоловіків молодого віку.

Немає певного етіологічного фактора розвитку синдрому відновлення імунітету, проте є ціла низка умов, що у кілька разів підвищують ризик його виникнення. Як правило, ймовірність СВІ набагато вища у пацієнтів на пізній стадії захворювання, коли вже сформувався СНІД. Також в ході досліджень було виявлено, що є генетична схильність: наявність певного антигенного лейкоцитарного профілю (HLA-B44, HLA-A2, DR4) підвищує ризик виникнення СВІ. Нижче наведено основні фактори ризику синдрому відновлення імунітету:

• тяжка імуносупресія – рівень CD4 клітин (Т-хелперів) нижче 200/мкл;
• високе вірусне навантаження РНК ВІЛ;
• наявність таких інфекцій, як туберкульоз, криптококоз;
• невеликий часовий інтервал між терапією опортуністичних інфекцій та початком АРВТ;
• алкоголізм;
• Вживання наркотичних речовин.

Точних патогенетичних механізмів розвитку СВІ досі не з’ясовано. Як відомо, при ВІЛ-інфекції уражається Т-клітинна ланка імунітету, головним чином CD4 (Т-хелпери). Це призводить до глибокого імунодефіциту, через що розвиваються опортуністичні інфекції (ГІ). Застосування антиретровірусних препаратів забезпечує наростання рівня CD4 клітин, що має сприяти відновленню протиінфекційного захисту.

Однак, у ряді випадків відбувається парадоксальна активація ОІ. Пояснюється це тим, що ВІЛ вражає також регуляторні клітини імунітету, які в нормі підтримують фізіологічну рівновагу імунної системи та запобігають надлишковій імунній відповіді. Недостатність супресивної функції у разі зростання числа CD4 клітин призводить до надмірного вивільнення прозапальних цитокінів.

В результаті замість знищення інфекційного агента відбувається активація ОІ та парадоксальне погіршення стану пацієнта. Окремі ланки патогенезу СВІ визначаються конкретним патогеном. Наприклад, при герпетичному СВІ значну роль також відіграють натуральні кілери (NK-клітини), туберкульозному (ТБ) СВІ – макрофаги.

Залежно від опортуністичної інфекції виникають різні види синдрому відновлення імунітету. До найчастіше зустрічаються:

• ТБ-асоційований СВІ.
• Криптокок-асоційований СВІ.
• Герпес-асоційований.
• ЦМВ-асоційований.
• СВІ та онкологія: неходжкінські лімфоми.
• СВІ та аутоімунні захворювання: дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса), саркоїдоз.
• Запальна прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія.

Синдром відновлення імунітету починає розвиватися у перші 2-4 тижні від початку АРВТ, іноді через 2-3 місяці. Клінічна картина визначається опортуністичною інфекцією. При туберкульозному СВІ з’являються загальна слабкість, тривалий непродуктивний кашель, пропасниця. Можуть виникнути шкірні чи вісцеральні абсцеси.

Криптококовий СВІ з ураженням ЦНС протікає у вигляді менінгіту та енцефаліту. Пацієнти відчувають розпираючий головний біль, нудоту, блювання. Характерні висока лихоманка та підвищена чутливість до світла (фотофобія). З’являється ригідність потиличних м’язів та інші менінгеальні симптоми.

Активація вірусних інфекцій проявляється виразковими ураженнями шкіри та слизових оболонок, інтенсивними пекучими болями в ділянці дерматома. При ЦМВ-асоційованому СВІ розвиваються увеїт і ретиніт, через що може сильно погіршитися зору, аж до сліпоти, але оборотної.

Несприятливі наслідки синдрому відновлення імунітету також залежать від інфекції, що розвинулася. При туберкульозі може виникнути перикардіальний випіт із тампонадою серця, гострий респіраторний дистрес-синдром. При криптококовому або туберкульозному менінгіті або енцефаліті можливе пригнічення свідомості до коми, набряк головного мозку. Статистично найбільш несприятливим вважається туберкульозний СВІ з ураженням центральної нервової системи, оскільки саме він супроводжується найбільшою частотою смертей.

Зважаючи на те, що синдром відновлення імунітету розвивається на тлі фармакологічної корекції ВІЛ-інфекції, курацією даних хворих займаються лікарі-інфекціоністи. При огляді та фізикальному обстеженні важливо звертати увагу на скарги хворого. Якщо у пацієнта є кашель, проводиться аускультація та перкусія легень. За підозри на менінгіт перевіряються специфічні менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського). Призначається додаткове обстеження, що включає:

• Загальний аналіз крові. У клінічному аналізі крові рівень лейкоцитів може бути зниженим чи нормальним. Через активний запальний процес відзначається збільшення ШОЕ.
• Аналіз ліквору. При дослідженні ліквору у хворих на туберкульозний та криптококовий менінгіт виявляється збільшення вмісту білка, зниження рівня глюкози, плеоцитоз. Також при криптококозі в цереброспінальній рідині виявляється криптококовий антиген.
• Імунологічні дослідження. У показниках імунограми характерний приріст рівня CD4 клітин та знижений рівень регуляторних клітин. У плазмі крові хворих на туберкульоз визначаються високі значення гамма-інтерферону та фактора некрозу пухлини (ФНП).
• Ідентифікація збудника. Для діагностики туберкульозу виконується аналіз мокротиння на КУМ (кислотостійкі мікобактерії), культуральний посів мокротиння або ЦСЖ. При криптококкозі проводиться посів лікрова та сечі. З метою виявлення вірусної інфекції призначається ПЛР.
• Рентгенографія. При туберкульозі на рентгенографії легень відзначаються інфільтрати, дисеміновані зміни, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
• МРТ. Для туберкульозного менінгіту характерно посилення сигналу з оболонок головного мозку, наявність туберкулом та вогнищ демієлінізації. При енцефаліті відзначаються мультифокальні ділянки, супра- та інфратенторіальні осередкові контрастні посилення.

Оскільки немає певного лабораторного аналізу чи інструментального дослідження встановлення синдрому відновлення імунітету, було розроблено спеціальні діагностичні критерії по М.А. Френчу у 2004 році та модифіковані критерії за Дж. Робертсоном у 2006 році.

Терапія СВІ повинна здійснюватись строго в умовах стаціонару. У жодному разі не можна скасовувати антиретровірусні препарати, оскільки вони здатні знизити вірусне навантаження і позитивно вплинути на тривалість життя хворого. Як загальна терапія синдрому відновлення імунітету для зниження вираженості запалення призначаються нестероїдні протизапальні засоби, при більш тяжкому запаленні вдаються до глюкокортикостероїдів.

Проводиться терапія конкретної опортуністичної інфекції:

• Антибіотики. При ТБ СВІ з урахуванням лікарської резистентності одержаної культури призначається комбінація протитуберкульозних хіміопрепаратів.
• Протигрибкові ЛЗ. Для лікування криптокозу застосовують триазолові антимікотики і полієнові макроциклічні антибіотики з протигрибковою активністю.
• Противірусні ЛЗ. При ЦМВ чи герпес-асоційованому СВІ використовуються аналоги гуаніну.

Синдром відновлення імунітету може мати як сприятливий, і несприятливий прогноз. Все залежить від того, яка приєдналася опортуністична інфекція. Найгірший прогноз відзначається у пацієнтів з ураженням ЦНС, спричиненого мікобактерією туберкульозу та криптококом. Найчастіше летальний кінець настає протягом першого року від початку АРВТ. Тому велику увагу слід приділяти саме профілактиці СВІ.

Переважно більш ранній початок прийому антиретровірусних препаратів до настання критичного зниження рівня Т-хелперів та великого вірусного навантаження. У разі туберкульозу рекомендується розпочинати АРВТ мінімум через 2 тижні після початку прийому протитуберкульозних препаратів.