Синдром зап’ясткового каналу

Синдром зап’ясткового каналу – Компресійно-ішемічне ураження серединного нерва в зап’ястному (карпальному) каналі. Проявляється болем, зниженням чутливості та парестезіями в області долонної поверхні I–IV пальців, деякою слабкістю та незручністю при рухах пензлем, особливо при необхідності захоплюючого руху великим пальцем. Діагностичний алгоритм включає огляд невролога, електрофізіологічне тестування, біохімічне дослідження крові, рентгенографію, УЗД, КТ чи МРТ області зап’ястя. Лікування в основному консервативне – протизапальне, протинабрякове, протибольове, фізіотерапевтичне. При його неспроможності показано оперативне розтин зап’ясткової зв’язки. Прогноз є сприятливим за умови своєчасності лікувальних заходів.

Синдром зап’ясткового каналу (синдром карпального каналу) – компресія та ішемія серединного нерва при зменшенні обсягу зап’ясткового каналу, в якому він проходить, переходячи з передпліччя на кисть. У неврології відноситься до т.з. тунельним синдромам. Карпальний канал знаходиться біля основи кисті з її долонної поверхні, формується кістками зап’ястя та натягнутою над ними поперечною зв’язкою. Проходячи через нього, серединний нерв виходить на долоню. У каналі під стволом серединного нерва також проходять сухожилля м’язів-згиначів пальців. На кисті серединний нерв іннервує м’язи, що відповідають за відведення та протиставлення великого пальця, згинання проксимальних фаланг вказівного та середнього пальців, розгинання середніх та дистальних фаланг тих самих пальців. Чутливі гілки забезпечують поверхневу чутливість шкіри тенора (піднесення великого пальця), долонної поверхні перших трьох і половини 4-го пальця, тилу дистальних та середніх фаланг 2-го та 3-го пальців. Крім того, серединний нерв здійснює вегетативну іннервацію кисті.

Синдром зап’ясткового каналу виникає за будь-яких патологічних процесах, що призводять до зменшення обсягу каналу. Схильність до захворювання може бути обумовлена ​​вродженою вузькістю чи особливостями будови каналу. Так, жінки мають вужчий карпальний канал, і синдром зап’ясткового каналу зустрічається у них значно частіше, ніж у чоловіків.

Однією з причин звуження зап’ясного каналу є травма зап’ястя: забій, перелом кісток зап’ястя, вивих у променево-зап’ястковому суглобі. При цьому обсяг каналу може зменшуватися не тільки за рахунок зміщення кісток, але і посттравматичного набряку. Зумовлена ​​надмірним зростанням кісток зміна співвідношення анатомічних структур, що формують карпальний канал, спостерігається у разі акромегалії. Синдром зап’ясткового каналу може розвиватися на тлі запальних захворювань (синовіта, тендовагініту, ревматоїдного артриту, деформуючого остеоартрозу, гострого та хронічного артриту, туберкульозу суглобів, подагри) та пухлин (ліпоми, гігроми, хондроми). Причиною карпального синдрому може бути надлишкова набряклість тканин, що відзначається при вагітності, нирковій недостатності, ендокринній патології (гіпотиреоз, клімакс, стан після оваріектомії, цукровий діабет), прийомі оральної контрацепції.

Хронічний запальний процес в області зап’ястного каналу можливий при постійній травматизації, пов’язаної з професійною діяльністю, що передбачає багаторазові згинання-розгинання пензля, наприклад, у піаністів, віолончелістів, пакувальників, теслярів. Ряд авторів припускають, що тривала щоденна робота на клавіатурі комп’ютера може провокувати синдром зап’ястного каналу. Однак статистичні дослідження не виявили суттєвих відмінностей між захворюваністю серед працюючих на клавіатурі та середньою захворюваністю населення.

Компресія серединного нерва насамперед призводить до розладу його кровопостачання, т. е. до ішемії. На початку страждає лише оболонка нервового стовбура, у міру наростання здавлення патологічні зміни торкаються глибших шарів нерва. Першою порушується функція сенсорних волокон, потім – рухових та вегетативних. Довго існуюча ішемія призводить до дегенеративних змін в нервових волокнах, заміщення нервової тканини сполучнотканинними елементами і, як наслідок, стійкого випадання функції серединного нерва.

Синдром зап’ясткового каналу маніфестує болями та парестезіями. Пацієнти відзначають оніміння, поколювання, простріли в області долоні і в перших 3-4-х пальцях кисті. Біль часто поширюється нагору, на внутрішню поверхню передпліччя, але може йти вниз, від зап’ястя до пальців. Характерні нічні больові напади, які змушують пацієнтів прокидатися. Інтенсивність болю і виразність оніміння зменшуються при розтиранні долонь, опусканні кистей униз, струшуванні або розмахуванні ними в опущеному стані. Зап’ястковий синдром може мати двосторонній характер, але частіше і сильніше уражається домінуюча кисть.

Згодом, поряд із сенсорними порушеннями, спостерігаються складнощі рухів пензлем, особливо тих, які вимагають захоплюючої участі великого пальця. Ураженою рукою пацієнтам складно утримувати книгу, малювати, триматися за верхній поручень у транспорті, утримувати мобільний телефон біля вуха, тривало керувати автомобільним кермом тощо. ». Розлад вегетативної функції серединного нерва проявляється відчуттям «набухання пензля», її похолоданням або, навпаки, почуттям підвищення температури в ній, підвищеною чутливістю до холоду, зблідненням або гіперемією шкіри кисті.

Неврологічне обстеження виявляє ділянку гіпестезії, що відповідає зоні іннервації серединного нерва, деяке зниження сили в м’язах, що іннервуються серединним нервом, вегетативні зміни шкіри кисті (забарвлення та температура шкіри, її мармуровість). Проводяться додаткові тести, які виявляють: симптом Фалена – виникнення парестезій або оніміння в кисті при її пасивному згинанні-розгинанні протягом хвилини, симптом Тінеля – поколювання в кисті, що виникає при постукуванні в карпальному каналі. Точні дані про топіку ураження можна отримати за допомогою електроміографії та електронейрографії.

З метою вивчення генезу зап’ясткового синдрому проводиться аналіз крові на РФ, біохімія крові, рентгенографія променево-зап’ясткового суглоба та кисті, УЗД променево-зап’ясткового суглоба, КТ променево-зап’ясткового суглоба або МРТ, за наявності показань – його пункція. Можлива консультація ортопеда чи травматолога, ендокринолога, онколога. Диференціювати синдром зап’ясткового каналу необхідно від невропатії променевого нерва, невропатії ліктьового нерва, поліневропатії верхніх кінцівок, вертеброгенних синдромів, обумовлених шийним спондилоартрозом та остеохондрозом.

Основу лікувальної тактики становить усунення причин звуження карпального каналу. Сюди відносяться вправлення вивихів, іммобілізація кисті, корекція ендокринних та обмінних порушень, усунення запалення та зниження набряклості тканин. Консервативну терапію проводить невролог, за необхідності разом із іншими фахівцями. Питання хірургічному лікуванні вирішується з нейрохірургом.

Консервативні методи терапії зводяться до іммобілізації ураженої кисті шиною на період близько 2-х тижнів, проведення протизапальної, знеболювальної, протинабрякової фармакотерапії. Застосовують нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен, індометацин, диклофенак, напроксен та ін.), у важких випадках вдаються до призначення глюкокортикостероїдів (гідрокортизону, преднізолону), при вираженому больовому синдромі проводять лікувальні блокади області зап’ястя з введенням місцевих анесте. Протинабрякову терапію проводять за допомогою сечогінних, переважно фуросеміду. Позитивний ефект має вітамінотерапія препаратами гр. В, грязелікування, електрофорез, ультрафонофорез, компреси з диметилсульфоксидом. Зменшити ішемію серединного нерва дозволяє судинна терапія пентоксифіліном, нікотиновою кислотою. Після досягнення клінічного покращення для відновлення функції нерва та сили в м’язах кисті рекомендовано лікувальну фізкультуру, масаж руки, міофасціальний масаж кисті.

При неефективності консервативних заходів карпальний синдром потребує хірургічного лікування. Операція полягає у розсіченні поперечної зв’язки зап’ястя. Вона проводиться амбулаторно з використанням ендоскопічної техніки. При значних структурних змінах у галузі карпального каналу через неможливість застосування ендоскопічної методики операція проводиться відкритим способом. Результатом втручання є збільшення обсягу зап’ясткового каналу та зняття компресії серединного нерва. Через 2 тижні після операції пацієнт уже може виконувати рукою руху, що не потребує значного навантаження. Однак для відновлення пензля у повному обсязі потрібно кілька місяців.

Прогноз та профілактика синдрому зап’ясткового каналу

При своєчасному комплексному лікуванні синдром зап’ясткового каналу зазвичай має сприятливий прогноз. Однак близько 10% випадків компресії не піддаються навіть оптимальному консервативному лікуванню і вимагають проведення операції. Найкращий післяопераційний прогноз мають випадки, що не супроводжуються повною втратою чутливості та атрофією м’язів кисті. Найчастіше через місяць після операції функція пензля відновлюється приблизно на 70%. Однак незручність і слабкість може відзначатися через кілька місяців. В окремих випадках трапляється рецидив зап’ясткового синдрому.

Профілактика полягає в нормалізації умов праці: адекватне обладнання робочого місця, ергономічну організацію робочого процесу, зміну видів діяльності, наявність перерв. До профілактичних заходів відносять також попередження та своєчасне лікування травм та захворювань області зап’ястя.