Синдром затримки фази сну

Синдром затримки фази сну – це розлад циркадного ритму сну-неспання, при якому основною проблемою є запізнення часу базового епізоду сну по відношенню до циклу світло-темрява. Клінічно спостерігаються проблеми засинання, неможливість прокинутися вранці, потреба поспати вдень, порушення працездатності. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, скарг, результатів полісомнографії, актиграфії, електроенцефалографії. Проводиться лікування мелатоніном, психотерапія. Рекомендовано зменшення впливу вечірнього світла, ранкова світлотерапія.

Синдром затримки фази сну вважається найчастішим варіантом циркадіанної інсомнії. Істинну поширеність патології важко оцінити, оскільки люди з помірними проявами не завжди звертаються за медичною допомогою. Згідно з доступною літературою, оцінки поширеності синдрому, отримані в різних дослідженнях, варіюють від 1% до 8,4%. Затримка фази сну вважається найбільш поширеною серед підлітків та молодих людей. Вік хворих частіше коливається не більше 16–26 років.

Ці фактори синдрому затримки фази точно не відомі. Передбачають провідну роль індивідуальних генетично обумовлених особливостей організму у вигляді тривалості біологічного ритму понад 24 години або підвищеної чутливості до світла. Серед ймовірних тригерів виникнення відстроченої фази виділяють:

• Психічні розлади. Затримка фази спостерігається у хворих на депресію, афективні розлади, обсесивно-компульсивні порушення. Однак не завжди ясно, чи є відстрочене початок фази засипання вторинним по відношенню до дисфункції психічної сфери.
• Муковісцидоз. Нещодавнє дослідження виявило значну затримку фази сну у пацієнтів із муковісцидозом порівняно з контрольною групою. Автори дослідження припустили, що затримка фази є первинним проявом дисфункції відповідального за розвиток муковісцидозу гена CFTR в центральній нервовій системі.
• Змінна робота. Трудова діяльність у вечірні та нічні години протягом тривалого періоду призводить до стійкої зміни циркадного ритму зі значним зміщенням засипання. Подібний ефект робить навчання пізніми вечорами.
• Поведінковий фактор. Звичка допізна дивитися відео, вести ввечері активну діяльність або займатися спортом, довго спати вранці сприяють затримці фази засинання. До виникнення синдрому може призвести і часте відвідування вечірок.

Світло є найбільш важливим сигналом, що пов’язує засинання і неспання з сонячним циклом через короткохвильову синю складову спектра білого світла. Інтенсивність світла сприймається меланопсином, що міститься у світлочутливих клітинах сітківки ока, і передається супрахіазматичному ядру через ретино-гіпоталамічний тракт.

В основі патогенезу синдрому затримки фази сну імовірно лежить сценарій, при якому пацієнти отримують надто багато світла ввечері через надмірну активність і замало в період до полудня через те, що вони сплять. Це породжує зміщення циклу сну-неспання, що самовідтворюється. Початок продукції мелатоніну в сутінках затримується.

Серед механізмів розвитку синдрому затримки фази сну передбачають також змінену реакцію світлові стимули. Механізм зміни світлочутливості у підлітковому віці і, зокрема, у період статевого дозрівання, може бути обумовлений підйомом рівня статевих гормонів. Крім того, не можна недооцінювати важливість вечірнього штучного освітлення у механізмі фазової затримки.

Основним проявом синдрому виступає усунення фази сну. Пацієнти відзначають неможливість заснути раніше 1-2 години ночі, великі труднощі з пробудженням в ранковий час. Більшість постають о 10-11 годині ранку. При необхідності раннього підйому тривалість сну значно зменшується. Однак це не призводить до більш раннього засинання.

Депривація нічного сну протягом робочого тижня супроводжується зниженням працездатності, дрімотним станом у денний час. Коли пацієнти з синдромом затримки можуть спати за відповідним графіком, у них спостерігається нормальна якість і тривалість сну. При цьому в більшості випадків вони демонструють стабільний 24-годинний ритм.

При синдромі затримки зміщується як фаза сну, а й період пікової активності. Спостерігається млявість та пасивність у першій половині дня, пожвавлення та активність у вечірній час. У вихідний день виникає підвищена потреба відіспатися, у зв’язку з чим пацієнти можуть спати до 12-13 годин.

Супутнє затримці фази хронічне обмеження сну до 5-6 годин на добу тягне за собою численні згубні наслідки для фізичного та психічного здоров’я. Людина, яка страждає на синдром, відчуває значні труднощі з підйомом на роботу або в школу вранці. У школярів та студентів це призводить до частих запізнень, перепусток занять, надмірної сонливості на уроках, поганої успішності.

У працюючих пацієнтів синдром затримки фази сну ускладнюється зниженням працездатності, дратівливістю, складнощами з концентрацією уваги, що негативно відбивається на професійній діяльності. Можливий розвиток підвищеної тривожності, депресії, вживання психоактивних речовин. У багатьох пацієнтів спостерігається безсоння.

У сучасній сомнології для встановлення діагнозу «синдром затримки фази сну» необхідна наявність трьох критеріїв: характерного зміщення сну, надмірної сонливості чи безсоння, значних денних порушень у соціальній, професійній чи інших важливих сферах життєдіяльності. Після ретельного неврологічного огляду за винятком органічної патології за даними неврологічного статусу пацієнт прямує до сомнологу.

З діагностичною метою та для оцінки ефективності терапії пацієнтам рекомендовано ведення щоденників сну з фіксацією часу засинання та пробудження. За показаннями проводиться психіатричне обстеження. Серед методів інструментальної діагностики синдрому застосовуються:

• Актиграфія. Є доповненням до щоденника спостережень. Дозволяє об’єктивно оцінити час настання та якість фази сну за допомогою тривалого моніторингу рухової активності.
• Полісомнографія. Не виявляє специфічних розладів тривалості та структури сну, якщо він відбувається у комфортний для пацієнта час. Під час проведення дослідження у звичайний для середньостатистичної людини період (з 23 год до 7ч) виявляється затримка фази сну, збільшення латентності, складності пробудження.
• Електроенцефалографії сну. При синдромі затримки діагностує зниження повільнохвильової активності порівняно з нормальним хронотипом. Відсутність патологічних змін енцефалограми дає змогу виключити наявність органічної патології.

Диференційна діагностика

Дифдіагноз проводиться з іншими сомнологічними розладами. Відмінною рисою синдрому затримки фази є поєднання порушень засипання та пробудження, їх нормалізація при можливості спати у вибраний пацієнтом час. Слід також відрізняти синдром від відстроченого сну, зумовленого підвищеною вечірньою активністю та іншими звичками.

Пізнім засипанням можуть супроводжуватися психопатії, фобії, панічні атаки, що відбуваються в нічний час. Однак вони супроводжуються відповідними психологічними симптомами, при панічних атаках виявляються ознаки вегетативної дисфункції. Порушення засинання при синдромі неспокійних ніг поєднується з дискомфортними відчуттями нижніх кінцівках.

Синдром сонних апное подібний до синдрому затримки фази сну наявністю денної сонливості. Однак він відрізняється нормальним зануренням у сон, наявністю нічних пробуджень. Остаточний дифдіагноз встановлюється за результатами полісомнографії, яка не виявляє апное.

Терапія спрямована на поступове зміщення засипання на період до півночі. Вона зводиться до регуляції рівня освітлення у вечірній та ранковий час, дотримання певного режиму за винятком вечірньої активності. Основними принципами лікування, що проводиться:

• Терапія мелатоніном. Прийом препарату рекомендований у вечірній час, зазвичай, за 3-4 години до засипання. Дози препарату підбираються індивідуально з можливим поступовим збільшенням дозування до досягнення бажаного ефекту. До найчастіших ускладнень відносяться головний біль, назофарингіт. З обережністю слід застосовувати мелатонін у пацієнтів із печінковою недостатністю.
• Мінімізація вечірнього висвітлення. Численні клінічні дослідження продемонстрували значну ефективність мінімізації впливу вечірнього (штучного) світла. На додаток до мінімізації або приглушення освітлення рекомендовано використання окулярів із фільтром синього світла, окулярів із жовтими лінзами. Пацієнтам слід надягати їх після заходу сонця.
• Ранкова світлотерапія. Передбачає включення природного сонячного світла або білого світла широкого спектру (~1000 люкс) від спеціалізованої лампи в час пробудження. Тривалість світлової дії щодня збільшують на 30 хвилин. У літературі зустрічаються суперечливі дані щодо ефективності методу. Ймовірно, він може розглядатися як доповнення до мінімізації освітлення у вечірній час.
• Когнітивно-поведінкова психотерапія. Спрямована на розуміння пацієнтом проблеми засипання та її можливих причин. У результаті психотерапевтичних сеансів відбувається усвідомлення необхідності лікування, зміна поведінкових навичок. У пацієнта з’являється віра у можливість поліпшення на тлі терапії, що запобігає розвитку депресії, покращує соціалізацію.

У більшості випадків при зацікавленості хворого в результатах лікування, виконанні ним усіх лікарських рекомендацій, вдається досягти поступового зміщення фази засипання до нормального часу. Це призводить до відновлення необхідної тривалості нічного сну, покращення ранкових пробуджень, зникнення денної сонливості.

У разі синдрому затримки фази сну і натомість психічних порушень, наркоманії, алкоголізму прогноз менш сприятливий. Профілактика синдрому полягає у дотриманні режиму дня. З появою проблем із засипанням у працюючих позмінно необхідний повний перехід на денні зміни.