Синдром Жільбера

Синдром Жільбера – генетично обумовлене порушення обміну білірубіну, що виникає внаслідок дефекту мікросомальних ферментів печінки та призводить до розвитку доброякісної некон’югованої гіпербілірубінемії. У більшості випадків синдрому Жильбера відзначається інтермітує жовтяниця різного ступеня вираженості, тяжкість у правому підребер’ї, диспепсичні та астеновегетативні розлади; можлива поява субфебрилітету, гепатомегалії, ксантелазм повік. Діагноз синдрому Жильбер підтверджують дані клінічної картини, сімейного анамнезу, лабораторних та інструментальних досліджень, функціональних проб. При синдромі Жильбер показано дотримання режиму харчування, прийом індукторів мікросомальних ферментів, гепатопротекторів, жовчогінних трав, ентеросорбентів, вітамінів.

Синдром Жильбера (конституційна гіпербілірубінемія, негемолітична сімейна жовтяниця) характеризується помірно підвищеним рівнем некон’югованого білірубіну в сироватці крові і візуально виявляються епізодами жовтяниці. Синдром Жильбер є найпоширенішою формою спадкового пігментного гепатозу. Найчастіше клінічні симптоми синдрому Жильбера проявляються у віці 12-30 років. Їх розвиток у дітей у препубертатному та пубертатному періоді пов’язаний з інгібуючим впливом статевих гормонів на утилізацію білірубіну. Синдром Жильбер поширений переважно серед осіб чоловічої статі. Частота народження синдрому Жильбера в європейській популяції становить від 2 до 5%. Синдром Жильбера не призводить до фіброзування та порушення функції печінки, але є фактором ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби.

Жовчний пігмент білірубін, що утворюється при розпаді гемоглобіну еритроцитів, присутній у сироватці крові у вигляді двох фракцій: прямого (пов’язаного, кон’югованого) та непрямого (вільного) білірубіну. Непрямий білірубін має цитотоксичні властивості, що найпомітніше відбивається на клітинах головного мозку. У клітинах печінки непрямий білірубін нейтралізується шляхом кон’югації з глюкуроновою кислотою, надходить у жовчовивідні шляхи та у вигляді проміжних сполук виводиться з організму через кишечник та у незначній кількості – із сечею.

Порушення утилізації білірубіну при синдромі Жильбера спричинено мутацією гена, що кодує мікросомальний фермент УДФ-глюкуронілтрансферазу. Неповноцінність та часткове зниження активності УДФ-глюкоуронілтрансферази (до 30% від норми) призводить до нездатності гепатоцитів засвоювати та елімінувати необхідну кількість непрямого білірубіну. Відзначається також порушення транспорту та захоплення непрямого білірубіну клітинами печінки. В результаті при синдромі Жильбера рівень некон’югованого білірубіну в сироватці крові підвищується, що призводить до його відкладення у тканинах та фарбування їх у жовтий колір.

Синдром Жильбера відноситься до патології з аутосомно-домінантним типом успадкування, для розвитку якої дитині достатньо успадкувати мутантний варіант гена від одного з батьків.

Клінічні прояви синдрому Жильбера можуть бути спровоковані тривалим голодуванням, дегідратацією, фізичним та емоційним перенапругою, менструаціями (у жінок), інфекційними захворюваннями (вірусним гепатитом, грипом та ГРВІ, кишковими інфекціями), хірургічними втручаннями, а також (глюкоротикоідів, андрогенів, етинілестрадіолу), антибіотиків (стрептоміцину, рифампіцину, ампіциліну), саліцилату натрію, парацетамолу, кофеїну.

Розрізняють 2 варіанти синдрому Жильбера: «вроджений» – виявляється без попереднього інфекційного гепатиту (більшість випадків) і маніфестуючий після перенесеного гострого вірусного гепатиту. Причому постгепатитна гіпербілірубінемія може бути пов’язана не тільки з наявністю синдрому Жільбера, але й переходом інфекції в хронічну форму.

Клінічні симптоми синдрому Жильбера зазвичай розвиваються у дітей віком 12 років і старше, перебіг захворювання хвилеподібний. Для синдрому Жильбер характерна інтермітуюча жовтяниця різного ступеня вираженості – від субіктеричності склер до яскравої жовтяничності шкірних покривів і слизових оболонок. Жовтянне фарбування може бути дифузним або виявлятися частково в області носогубного трикутника, на шкірі стоп, долонь, пахвових западин. Епізоди жовтяниці при синдромі Жильбера виникають раптово, посилюються після дії провокуючих факторів та вирішуються самостійно. У новонароджених дітей симптоми синдрому Жильбера можуть мати схожість із транзиторною жовтяницею. В окремих випадках при синдромі Жильбера можуть виникати поодинокі або множинні ксантелазми повік.

Більшість хворих на синдром Жильбера пред’являють скарги на тяжкість у правому підребер’ї, почуття дискомфорту в черевній порожнині. Спостерігаються астеновегетативні розлади (швидка стомлюваність та пригніченість, поганий сон, пітливість), диспепсичні явища (відсутність апетиту, нудота, відрижка, метеоризм, порушення випорожнень). У 20% випадків синдрому Жильбера є незначне збільшення печінки, у 10% – селезінки, може спостерігатися холецистит, дисфункція жовчного міхура та сфінктера Одді, підвищується ризик розвитку холелітіазу.

Приблизно у третини пацієнтів із синдромом Жільбера скарги відсутні. При незначності та мінливості проявів синдрому Жільбера захворювання тривалий час може залишатися непоміченим для хворих. Синдром Жильбера може поєднуватись з дисплазією сполучної тканини – часто зустрічається при синдромах Марфана та Елерса-Данлоса.

Діагноз синдрому Жильбера ґрунтується на аналізі клінічних проявів, даних сімейного анамнезу, результатах лабораторних досліджень (загального та біохімічного аналізу крові, сечі, ПЛР), функціональних проб (тесту з голодуванням, проби з фенобарбіталом, нікотиновою кислотою), УЗД органів черевної.

При зборі анамнезу враховується стать хворого, вік появи клінічних симптомів, наявність епізодів жовтяниці у найближчих родичів, наявність хронічних захворювань, що викликають жовтяницю. При пальпації печінка безболісна, консистенція органу м’яка, може спостерігатися незначне збільшення розмірів печінки.

Рівень загального білірубіну при синдромі Жильбер збільшений за рахунок його непрямої фракції і становить від 34,2 до 85,5 мкмоль/л (зазвичай не більше 51,3 мкмоль/л). Інші біохімічні проби печінки (загальний білок та білкові фракції, АСТ, АЛТ, холестерин) при синдромі Жильбера, як правило, не змінені. Зниження рівня білірубіну на фоні прийому фенобарбіталу та його підвищення (на 50-100%) після голодування або низькокалорійної дієти, а також після внутрішньовенного введення нікотинової кислоти підтверджують діагноз синдрому Жільбера. Метод ПЛР при синдромі Жильбер дозволяє виявити поліморфізм гена, що кодує фермент УДФГТ.

Для уточнення діагнозу синдрому Жільбера виконується УЗД органів черевної порожнини, УЗД печінки та жовчного міхура, дуоденальне зондування, тонкошарова хроматографія. Черезшкірна пункційна біопсія печінки проводиться лише за наявності показань для виключення хронічного гепатиту та цирозу печінки. При синдромі Жільбера у біоптатах печінки патологічних змін не виявляється.

Синдром Жильбера диференціюють з хронічними вірусними гепатитами та постгепатичною персистуючою гіпербілірубінемією, гемолітичною анемією, синдромом Криглера-Найяра II типу, синдромом Дабіна-Джонсона та синдромом Ротора, первинною шунтовою гіпербілірубінемією, вродженими цирозом.

Діти та дорослі з синдромом Жильбера, як правило, не потребують спеціального лікування. Основне значення приділяється дотриманню режиму харчування, праці та відпочинку. При синдромі Жильбер небажані професійні заняття спортом, інсоляція, прийом алкоголю, голодування, обмеження рідини, прийом гепатотоксичних препаратів. Показано дієту з обмеженням продуктів, що містять тугоплавкі жири (жирних сортів м’яса, смажених та гострих страв), та консервованої їжі.

При загостренні клінічних проявів синдрому Жильбера призначають щадний стіл № 5 та індуктори мікросомальних ферментів – фенобарбітал та зіксорин (1-2 тижневі курси з перервою 2-4 тижні), що сприяють зниженню рівня білірубіну в крові. Прийом активованого вугілля, що адсорбує білірубін у кишечнику та фототерапія, що прискорює руйнування білірубіну в тканинах, допомагають швидше вивести його з організму.

Для профілактики холециститу та ЖКБ при синдромі Жильбера рекомендується прийом жовчогінних трав, гепатопротекторів (урсосан, урсофальк), есенціалі, лив-52, холеретиків (холагол, алохол, холосас) та вітамінів групи B.

Прогноз захворювання у будь-якому віці сприятливий. Гіпербілірубінемія у хворих з синдромом Жильбера зберігається довічно, але має доброякісний характер, не супроводжується прогресуючими змінами в печінці і не впливає на тривалість життя.

Перед плануванням вагітності сімейним парам, які мають в анамнезі цю патологію, потрібна консультація медичного генетика, щоб оцінити ризик розвитку синдрому Жильбера у потомства. Синдром Жильбера в дітей віком не є підставою відмовитися від профілактичної вакцинації.