Синдром Золлінгера – Еллісона

Синдром Золлінгера-Еллісона – симптомокомплекс, зумовлений наявністю гастринпродукуючої пухлини підшлункової залози або дванадцятипалої кишки, гіпергіперсекрецією соляної кислоти у шлунку та її ульцерогенною дією на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Захворювання проявляється симптомами виразки: болем, діареєю, печією, відрижкою, шлунково-кишковими кровотечами. Діагностика синдрому Золлінгера-Еллісона заснована на визначенні рівня базального гастрину, даних ендоскопічного та рентгенологічного досліджень, УЗД, КТ, селективної ангіографії. Лікування синдрому Золлінгера-Еллісона може включати видалення гастриноми, повну гастректомію, ваготомію, прийом H2-блокаторів, м-холінолітиків, інгібіторів протонного насоса, хіміотерапію.

Синдром Золлінгера-Еллісона обумовлений розвитком гормонально активної пухлини підшлункової залози або дванадцятипалої кишки, що продукує надмірну кількість гастрину, що призводить до підвищеного кислотоутворення в шлунку та розвитку пептичних та дуоденальних виразок.

Гастринпродукуючі пухлини (гастриноми) відносяться до аденом ендокриноподібних клітин APUD-системи і представлені одиночними або множинними вузлами темно-червоного кольору округлої (овоїдної) форми, щільної консистенції, невеликого розміру (зазвичай від 0,2 до 2 см). При синдромі Золлінгера-Еллісона гастриноми в переважній більшості випадків локалізуються в ділянці тіла або хвоста підшлункової залози, близько третини – у дванадцятипалій кишці або перипанкреатичних лімфовузлах (рідко – у шлунку, селезінці, печінці). Дві третини гастрином є злоякісними пухлинами, ростуть повільно, метастазують в основному в регіонарні та супраклавікулярні лімфовузли, печінку, селезінку, середостіння, очеревину та шкіру.

Для синдрому Золлінгера-Еллісона характерна наявність множинних виразок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту нетипової локалізації (наприклад, у дистальній частині дванадцятипалої кишки, у худій кишці), що мають тривалий перебіг та часті рецидиви. Синдром Золлінгера-Еллісона є нечастою патологією в гастроентерології (близько 4 випадків на 1 млн. чол.), зустрічається переважно в осіб чоловічої статі віком від 20 до 50 років.

Основна причина синдрому Золлінгера-Еллісона – наполеглива, неконтрольована гіпергастринемія, викликана наявністю гастринпродукуючої пухлини підшлункової залози або дванадцятипалої кишки. Майже у чверті хворих на синдром Золлінгера-Еллісона виявляється множинний ендокринний аденоматоз І типу з ураженням не тільки підшлункової залози, але й гіпофіза, щитовидної та паращитовидної залоз, надниркових залоз.

Іноді синдром Золлінгера-Еллісона може бути пов’язаний з гіперплазією гастринпродукуючих G-клітин антрального відділу шлунка. У нормі секреція гастрину G-клітинами регулюється за допомогою механізму негативного зворотного зв’язку (інгібітор – соляна кислота, що виділяється). Продукція гастрину пухлиною при синдромі Золлінгера-Еллісона не регулюється, що і призводить до безконтрольної гіпергастринемії.

При синдромі Золлінгера-Еллісона може виявлятись тяжка виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки нетипової локалізації, толерантна до противиразкової терапії. Клінічними симптомами синдрому Золлінгера-Еллісона служать завзяті, інтенсивні болі у верхній частині живота, рясний, напівоформлений або водянистий стілець, що містить велику кількість жиру (діарея та стеаторея), тривала печія та відрижка, езофагіт, . Діарея обумовлена ​​закисленням вмісту худої кишки, посиленням перистальтики, розвитком запалення та порушенням функції всмоктування.

На злоякісну природу синдрому Золлінгера-Еллісона може вказувати значне зниження маси тіла. При синдромі Золлінгера-Еллісона спостерігається схильність до розвитку деструктивних процесів та ускладнень (перфорації та шлунково-кишкових кровотеч).

Проблеми ранньої діагностики синдрому Золлінгера-Еллісона пов’язані з наявністю симптоматики, схожої зі звичайною виразковою хворобою. Пальпаторно виявляється виражена болючість в епігастрії, локальна болючість у ділянці виразки (позитивний симптом Менделя).

Диференціально-діагностичне значення при синдромі Золлінгера-Еллісона має дослідження рівня базального гастрину в сироватці крові та показників шлункової секреції з проведенням функціональних тестів зі стандартизованим харчовим навантаженням або внутрішньовенним введенням секретину, глюкагону, солей кальцію. Для синдрому Золлінгера-Еллісона, на відміну від звичайної виразкової хвороби, характерне значне підвищення рівня гастрину в крові (до 1000 пг/мл і більше) та величини дебіту вільної соляної кислоти (у 4-10 разів). Специфічним для синдрому Золлінгера-Еллісона є тест із секретином, внутрішньовенне введення якого призводить до підвищення рівня гастрину у більшості хворих (при звичайних дуоденальних виразках його концентрація знижується). Аналогічний ефект викликає навантажувальний тест із глюкагоном та глюконатом кальцію.

Діагностику синдрому Золлінгера-Еллісона доповнюють інструментальними методами дослідження. Підозра на синдром Золлінгера-Еллісона може викликати наявність множинної виразкової поразки та незвичайне розташування виразок, виявлене при рентгенографії шлунка та ФГДС. УЗД органів черевної порожнини та КТ дозволяє візуалізувати пухлину підшлункової залози, при злоякісній гастриномі можливе також значне збільшення печінки та наявність у ній пухлинних утворень. Найбільш інформативним, але технічно складнішим методом діагностики синдрому Золлінгера-Еллісона є селективна абдомінальна ангіографія з визначенням рівня гастрину в панкреатичних венах.

Синдром Золлінгера-Еллісона диференціюють з важко вирубуються і часто рецидивуючими виразками верхніх відділів ШКТ, целіакією, пухлинами тонкої кишки, з гіпергастринемією при гіпертиреозі, гастриті, стенозі воротаря, В12-дефіцитної анемії.

Радикальним методом лікування синдрому Золлінгера-Еллісона є повне видалення гастриноми з проведенням волоконно-оптичної діафаноскопії дванадцятипалої кишки та латеральної дуоденотомії з ретельною ревізією слизової оболонки. Нерідко на момент операції виявляються метастази гастриноми в різних органах, тому повне лікування після такої операції можливе лише у 30% хворих.

Ефективність резекції шлунка з проксимальною селективною ваготомією або пилоропластикою при синдромі Золлінгера-Еллісона невисока, тому виразки можуть дуже швидко рецидивувати. Раніше широко використовується тотальна гастректомія в даний час показана тільки за відсутності результату консервативного лікування та ускладненого перебігу виразкового процесу.

Як консервативна лікувальна практика при синдромі Золлінгера-Еллісона застосовуються препарати, що знижують виділення соляної кислоти: блокатори H2-рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотидин), іноді в комбінації з селективними м-холінолітиками (платифілін, пірензепін); ). Препарати можуть призначатися довічно через високий ризик рецидиву виразки, їх дози вищі, ніж при лікуванні звичайної виразкової хвороби та залежать від рівня базальної секреції соляної кислоти. При злоякісному характері та неоперабельності гастриноми застосовується хіміотерапія (комбінація стрептозоцину, фторурацилу та доксорубіцину).

Прогноз при синдромі Золлінгера-Еллісона дещо краще, ніж при інших злоякісних пухлинах і пов’язаний з її досить повільним зростанням: 5-річна виживання навіть за наявності метастазів у печінці становить 50-80%, після радикальних операцій – 70-80%. Летальний кінець може бути викликаний не самою пухлиною, а ускладненнями важких виразкових поразок.