Синдром Зудека

Синдром Зудека – це симптомокомплекс, що розвивається після травм, проявляється болями, порушенням функції кінцівки, трофічними розладами. На початкових стадіях характеризується хронічним каузалгічним болем, набряком, ознаками місцевого запалення, зміною забарвлення та температури шкіри, тугорухливістю суглобів. У результаті превалюють дистрофічні зміни м’яких тканин та остеопороз кісток. Функція кінцівки знижена, можливе формування анкілозів. Синдром Зудека діагностується виходячи з клінічної картини, даних рентгенографії, МРТ, інших досліджень. Лікування – фармакотерапія, ЛФК, фізіотерапія, психотерапія.

Синдром Зудека (алгонейродистрофія, рефлекторна симпатична дистрофія, комплексний регіональний больовий синдром І типу) – захворювання неясного генезу, що є значним ускладненням травматичних ушкоджень кінцівок. В даний час відзначається тенденція до збільшення кількості випадків даної патології, за повідомленнями деяких авторів, синдром Зудека виявляється у 30% пацієнтів із пошкодженнями кінцівок. Діагностується у хворих різного віку, жінки страждають частіше за чоловіків. Відзначається переважання уражень верхніх кінцівок.

Причини захворювання на травматології остаточно не з’ясовані, більшість дослідників вважають, що синдром Зудека формується під впливом кількох факторів, що провокують появу подібної симптоматики. Патологія виникає після травм, проте взаємозв’язок між тяжкістю травматичного ушкодження та ймовірністю розвитку хвороби відсутня. Найчастіше індукуючої подією стають переломи стопи та дистальних відділів передпліччя. Чинниками ризику синдрому Зудека вважаються:

• Психоемоційні розлади. У 80% пацієнтів в анамнезі виявляється тяжка чи затяжна стресова ситуація. Синдром Зудека частіше діагностується у осіб, які страждають на фобії, психосоматичні захворювання, іпохондрію, тривожні та депресивні розлади.
• Соматичні захворювання. Ризик появи симптомів підвищений у хворих з ураженнями ШКТ, серцево-судинної системи та опорно-рухового апарату: холециститом, гіпертонічною хворобою, коронаросклерозом, шийним остеохондрозом, дегенеративними процесами у м’язах, сухожиллях та навколосуглобових тканинах.
• Гормональні розлади. Серед пацієнтів відзначається переважання жінок віком від 50 років. Дослідники пояснюють це віковими змінами гормонального фону і, як наслідок – порушенням механізмів регуляції мінерального обміну.
• Конституційні особливості. Синдром Зудека зазвичай виявляється у низькорослих людей тендітної статури, які мають вагу, що не перевищує 60 кг.

Провідним механізмом розвитку синдрому Зудека стає вегетативна дисфункція у поєднанні з ендокринним дисбалансом та зміною активності гістогормонів. Через порушення діяльності вегетативних центрів розвивається стійкий спазм капілярів із одночасним розширенням прекапілярних сфінктерів. Після виснаження функцій симпатичної нервової системи спазм дрібних судин змінюється їхньою дилатацією.

Проникність судинної стінки порушується. Формуються мікроциркуляторні розлади, метаболічний ацидоз, тканинна гіпоксія. Все перераховане призводить до подразнення нервових закінчень, появи болю, утворення вогнищ розсмоктування кісткової речовини. На рентгенограмах виявляється характерна картина «плямистого остеопорозу».

Протягом синдрому Зудека виділяють три чітко виражені стадії:

• 1 стадія (алгічна, гостра). Триває 3-6 місяців. Проявляється постійними болями, що локалізуються переважно у дистальних відділах кінцівки. Розвиток судиннорухових розладів супроводжується почервонінням та локальною гіпертермією. Виявляється типовий набряк – тістоподібний, із зникненням шкірного малюнка.
• 2 стадія (дистрофічна). Триває від 3 до 6 місяців. Інтенсивність больового синдрому поступово знижується. Наростає тугорухливість суглобів. Відзначаються щільний набряк, блідість, сухість та зниження локальної температури шкіри. Шкірні покриви глянцеві, можливий гіпертрихоз, гіперкератоз.
• 3 стадія (атрофічна). Болі та судиннорухові порушення зникають. Превалює остеопороз, дистрофічні зміни м’якотканних структур. Ознаки атрофічної стадії виникають через 6-12 місяців. Через кілька років у результаті формується кінцева атрофія. Можуть спостерігатися фіброзні анкілози та контрактури, трофічні виразки, патологічні переломи, псевдопаралічі.

Для синдрому Зудека характерна тріада: біль, порушення функції, розлади вегетативні. Болі хронічні, дифузні, не завжди відповідні локалізації травми. Чи не корелюють з тяжкістю поразки. Відзначається інтенсивна больова відповідь на незначну дію (наприклад, дотик), продовжений пекучий біль, що виникає через деякий час після подразнення, хворобливе поколювання в кінцівці.

Больові відчуття болючі для пацієнта. Характеризуються схильністю до поширення з дистальних відділів на проксимальні, іноді – із залученням іншої кінцівки. Біль посилюється при зміні погоди, хвилюванні, рухах, дотику, здавлюванні та зігріванні кінцівки. Порушує нічний сон. За відсутності лікування хворий самостійно фіксує постраждалу кінцівку або постійно притримує здорову хвору руку.

Порушення функції наростають поступово. Пояснюються спробами пацієнтів мінімізувати рухову активність, щоб зменшити вираженість больового синдрому, а також вегетативними та трофічними розладами. Хворі на синдром Зудека скаржаться на відчуття «заціпеніння» пальців. Приблизно у половині випадків виявляються м’язові спазми, тремтіння. Обмежуються рухи у суглобах (переважно – дрібних).

Набряк спочатку тістоподібний, потім – щільний, гумовий. Шкіра напружена, блискуча, синювато-багряного забарвлення, спочатку гаряча, потім холодна. Незважаючи на зовнішні ознаки запалення, характерних змін крові (підвищення ШОЕ, лейкоцитоз) відсутні. Пальці сосископодібні. Рухи у міжфалангових суглобах відсутні, у п’ястково-фалангових різко обмежені. У результаті порушується ріст нігтів та волосся, знижується еластичність шкіри.

Типовим ускладненням синдрому Зудека є грубе порушення функції кінцівки з розвитком контрактур та фіброзних анкілозів суглобів. Знижується чи втрачається працездатність, виникають труднощі при самообслуговуванні. Виражений больовий синдром, значна тривалість і ймовірний несприятливий результат захворювання негативно впливають на психологічний фон (найчастіше – спочатку порушений), стають причиною розвитку або посилення іпохондрії та депресивних розладів, іноді – виникнення суїцидальних тенденцій.

Діагноз виставляється за наявності характерної тріади та стадійного перебігу хвороби. Для уточнення виразності проявів синдрому Зудека та визначення тактики лікування проводяться такі додаткові дослідження:

• Рентгенографія. На знімках виявляється типовий “плямистий” остеопороз, при попередньому переломі виявляються ознаки кісткової мозолі.
• Денситометрія. Дозволяє точно оцінити виразність остеопорозу.
• МРТ. Призначається для об’єктивного дослідження тяжкості набряку кінцівки.
• Термографія. Застосовується для визначення локальної температури (при гіпертермії та гіпотермії ефективні різні методи лікування).
• Ультразвукова доплерографія. Використовується на дослідження стану судин.
• Електроміографія. Надає можливість досліджувати стан м’язової тканини.

Диференціальну діагностику здійснюють з посттравматичною нейропатією ліктьового та серединного нервів, травматичними ушкодженнями нервових стовбурів. Іноді для диференціювання виконують симпатичну блокаду, яка впливає на вираженість болю при синдромі Зудека та не впливає при ураженні периферичних нервів.

Лікування тривале, комплексне, переважно консервативне. Передбачає співпрацю лікарів кількох спеціальностей: травматологів, неврологів, психотерапевтів, фізіотерапевтів. Істотну роль грають дотримання рухового режиму, дієта, багата на білки, вітаміни і мікроелементи.

Консервативна терапія

Пацієнту роз’яснюють суть синдрому Зудека, налаштовують тривале лікування. При нагоді призначають консультації психотерапевта. Використовують медикаментозні та немедикаментозні терапевтичні методи:

• Охоронний режим. Кінцівки забезпечують спокій. За показаннями здійснюють іммобілізацію протягом 2 тижнів. Уважно відстежують ознаки стискання, при наростанні набряку пов’язку послаблюють.
• Сечогінні засоби. Для зменшення набряку протягом 1-2 тижнів застосовують петльові діуретики. Терміном на 2-3 тижні призначають верошпірон, що має більш повільну та рівномірну дію.
• Протизапальні засоби. Рекомендовані НПЗЗ з вираженим знеболюючим ефектом. При інтенсивному больовому синдромі в перші дні або тижні препарати вводять внутрішньом’язово, потім використовують таблетовані форми.
• Транквілізатори та антидепресанти. Показані антидепресанти тривалими курсами (щонайменше 3 місяців). На стадії прийому (до появи стійкого ефекту антидепресантів) для корекції психологічного стану хворих застосовують транквілізатори.
• Профілактика остеопорозу. Медикаменти на лікування остеопорозу (бісфосфонати, гормональні засоби) вводяться протягом усього періоду хвороби.
• Фізіотерапія. Після усунення гострого болю призначають магнітотерапію, ультразвук, черезшкірну електронейростимуляцію, голкорефлексотерапію, ГБО, ЛФК, масаж. У ході лікування враховують можливу непереносимість фізіотерапевтичних методів, що нерідко спостерігається у пацієнтів із синдромом Зудека.

При завзятих болях виконують симпатичні блокади, здійснюють інфільтраційну анестезію залученого сегмента, використовуючи суміш місцевого анестетика та глюкокортикоїдів.

Хірургічне лікування

Операції показані тільки при неефективності консервативних заходів та необхідності корекції віддалених наслідків, що спостерігаються у результаті синдрому Зудека. При неможливості усунення каузалгічних болів іншими методами проводять такі втручання:

Для покращення функції кінцівки в атрофічній стадії за показаннями виробляють артродез у функціонально вигідному положенні, резекцію позасуглобових зрощень, артропластику.

Результат синдрому Зудека значною мірою залежить від часу встановлення діагнозу. При ранній діагностиці та своєчасному адекватному лікуванні можливе повне або майже повне відновлення функції кінцівки. Мінімальні терміни відновлення становлять 4-6 місяців, легкі порушення можуть зберігатися протягом кількох років. За наявності атрофічних змін прогноз несприятливий.

Профілактика передбачає проведення заходів щодо зниження рівня травматизму. Усі пацієнти з травмами, особливо – із групи ризику (літні, із соматичними захворюваннями, психічними розладами, характерними конституційними особливостями) повинні бути під ретельним наглядом для раннього виявлення ознак синдрому Зудека.