Синдроми витоку повітря

Синдроми витоку повітря – Це група патологічних станів, які викликані пошкодженням альвеолярних стінок і виходом газу за межі легень в навколишні тканини. До них відносять інтерстиціальну емфізему, пневмоторакс, пневмоперикард, пневмомедіастинум та пневмоперитонеум. Найчастіше виникають у недоношених дітей, які перебувають на ШВЛ. Стан проявляється задишкою, ціанозом, порушеннями серцевої діяльності. Діагностика синдрому передбачає рентгенографію органів грудної та черевної порожнини, ЕхоКГ, ЕКГ. Для усунення патології виконують пункційне видалення повітря, корекцію параметрів киснедотерапії.

Частота респіраторних порушень серед здорових доношених немовлят вбирається у 1-2%, більшість випадків протікає субклінічно, не супроводжується ускладненнями. Серед новонароджених із груп ризику поширеність синдрому витоку повітря досягає 10% і більше, причому максимальна частота патологій визначається у немовлят, які отримують кисню. При несвоєчасній діагностиці та лікуванні стану становлять загрозу здоров’ю немовляти, тому від лікарів-неонатологів потрібна постійна настороженість.

У ряді випадків витік повітря відбувається спонтанно у здорових дітей, які не мають факторів ризику. Фахівці пов’язують це із різкою зміною внутрішньогрудного тиску в момент, коли новонароджений починає дихати самостійно. При цьому може порушуватися цілісність альвеолярної стінки, що сприяє виходу газів у навколишній простір. До патологічних причин синдрому відносять такі:

• Проведення киснедотерапії. Новонароджені на ШВЛ зазвичай страждають від синдрому витоку повітря, що обумовлено пошкодженням легень надто сильним потоком кисню або їх перерозтягуванням при використанні методики постійного позитивного тиску (СІПАП).
• Респіраторний дистрес-синдром. У недоношених немовлят спостерігається дефіцит сурфактанту, внаслідок чого порушується розтяжність легень. Альвеолярні стінки менш стійкі до механічного тиску, тому часто розриваються.
• Уроджені захворювання легень. До групи ризику входять немовлята з вродженою пневмонією, вадами розвитку бронхолегеневої системи, оскільки у них порушена анатомо-функціональна будова нижніх дихальних шляхів.
• Синдром аспірації меконію. При такому стані знижується вироблення сурфактанту. Крім того, можлива затримка повітря в альвеолах на видиху при неповній обструкції бронхів. Це викликає переростання альвеолярних стінок, які через дефіцит сурфактанту легко ушкоджуються.

Механізм витоку повітря починається з швидкого попадання або затримки в легеневій тканині надлишкового об’єму газу, що різко підвищує внутрішньоальвеолярний тиск. Як наслідок, тонкий епітелій легеневої тканини розривається біля основи альвеол, а повітря проникає в інтерстиції по периваскулярних просторах – формується інтерстиціальна емфізема. Великі кількості газу спричиняють здавлення капілярів, порушують кровопостачання легень.

Коли повітря досягає кореня легені, він має кілька шляхів для подальшого поширення. При попаданні газу в клітковину середостіння формується пневмомедіастинум, плевральну порожнину – пневмоторакс, в перикардіальну сумку – пневмоперикард. Порівняно рідко можлива поява витоку крізь щілини діафрагми в порожнину очеревини, його скупчення у м’яких тканинах у вигляді підшкірної емфіземи.

Синдром витоку повітря не має патогномонічних клінічних проявів. Його ознаки можуть і при інших респіраторних розладах періоду новонародженості. Основним симптомом вважається почастішання дихальних рухів більше 60 за хвилину, що вказує на неадекватну роботу системи зовнішнього дихання. Також у немовляти спостерігається галасливе свистяче або «хрюкання» дихання, роздмухування крил носа, втягування м’яких місць грудної клітки на вдиху.

При пневмомедіастинумі та пневмотораксі додатково помітні періоральний ціаноз та акроціаноз, серцеві тони приглушені. Для різкого витоку газу в порожнину плеври характерна непритомність. Тяжкий пневмоперикард проявляється падінням артеріального тиску, тахікардією, глухістю та нерегулярністю серцевих тонів. В рамках синдрому з підшкірною емфіземою неонатолог помічає одутлість грудної клітки, крепітацію при пальпації.

Безсимптомні варіанти синдрому протікають у неускладненій формі та, як правило, спонтанно редукуються. Негативні наслідки спостерігаються у новонароджених із супутніми хворобами, факторами ризику. Найбільш небезпечним вважається пневмоперикард, який загрожує тампонадою серця, колапсом і смертю. При пневмотораксі у 15% дітей розвивається стійка легенева гіпертензія, що призводить до скорочення легеневого кровотоку, шунтування крові.

Обстеження новонародженого починають із огляду шкірних покривів, підрахунку частоти дихання, аускультації легень та серця. Лікар-неонатолог ретельно збирає інформації про вагітність, перебіг пологів, виконання медичних маніпуляцій (особливо киснедотерапії) у перші години життя дитини. Для підтвердження синдрому витоку потрібні результати лабораторно-інструментальних досліджень, з яких зазвичай застосовуються:

• Рентгенографія легень. При інтерстиціальній емфіземі виявляються кістоподібні та лінійні просвітлення в легенях, у немовлят з пневмотораксом – скупчення повітря плевральної порожнини, що супроводжується спадом легені, зміщенням середостіння у здоровий бік. При пневмоперикард видний обідок повітря навколо серця.
• Рентгенографія органів черевної порожнини. Попадання великого обсягу газу в черевну порожнину може спричинити напругу стінки живота, що потребує диференціювання з гострою хірургічною патологією. При синдромі витоку повітря, яке скупчилося у верхніх відділах черевної порожнини, має вигляд ділянок просвітлення на знімку.
• УЗД серця. Підозра на пневмоперикард, різке погіршення серцевої діяльності – показання до ехокардіографії. Дослідження показує тампонаду серця, зниження скорочувальної здатності, порушення процесів дилатації. При необхідності для обстеження серця знімається ЕКГ.
• Аналіз крові. Характерні відхилення в гемограмі та аналізі на глюкозу відсутні. При біохімічному дослідженні виявляється ацидоз, можливе порушення електролітного балансу. Аналіз газового складу крові підтверджує гіперкапнію, гіпоксемію.

У неонатології підходи до лікування залежить від різновиду синдрому, ступеня його тяжкості. При незначній інтерстиціальній емфіземі, а також невеликих за обсягом витоках повітря в порожнині тіла фахівці віддають перевагу вичікувальній тактиці. У більшості новонароджених стан стабілізується через 1-2 дні без лікарського втручання. При більш важких випадках синдрому призначаються:

• Терапія становищем. Застосовується при вираженій інтерстиціальній емфіземі, що полягає у укладанні немовляти на уражену сторону для зменшення витоку повітря. Поза на боці також сприяє поліпшенню оксигенації здорової легені.
• Плевральна пункція. Декомпресія легені шляхом видалення газу через голку або катетер сприяє швидкому відновленню нормального зовнішнього дихання, зникненню задишки та ціанозу. При потужному пневмотораксі встановлюють дренаж до нормалізації стану новонародженого.
• перикардіальна пункція. При підозрі на серцеву тампонаду внаслідок синдрому витоку негайно видаляють повітря за допомогою шприца з голкою під постійним контролем УЗД. У дитини відразу покращується серцева діяльність, нормалізується артеріальний тиск.
• Корекція параметрів ШВЛ. Дітям, яким проводиться киснедотерапія, необхідно поступово знижувати швидкість потоку кисню та середній тиск у дихальних шляхах. Для цього підбирають мінімально можливі параметри ШВЛ, які забезпечать нормальний газовий склад крові.

При неускладненому перебігу синдрому відбувається спонтанний дозвіл симптоматики. Менш сприятливий прогноз у дітей із факторами ризику, що перебувають на ШВЛ, які мають ймовірність розвитку серцево-легеневої недостатності, тампонади серця. Профілактика синдрому витоку полягає у правильному виборі налаштувань апарату ШВЛ для новонароджених, антенатальної охорони плода для запобігання вродженим захворюванням дихальної системи.