Система гемостазу та фібринолізу

У процесі вагітності в організмі жінки активізуються багато компенсаторних та захисних механізмів, що забезпечують життєдіяльність організмів матері та плода. Одним із таких механізмів є збільшення гемостатичної здатності матері на момент пологів. На підвищення загальної здатності згортання крові жінок під час вагітності вказують хворобу дослідників. Вже ранні терміни вагітності при тромбоеластографічному дослідженні крові відзначається зміна показників формування згустку з наступним включенням показника максимальної амплітуди. На момент пологів протромбіна активність збільшується до 120-150%, а рівень антитромбіну знижується. Високий рівень протромбінової активності крові може проводити швидкість формування згустку.
Міцність згустку при вагітності фізіологічно протікає великою мірою визначається вмістом у крові фібриногену – основного субстрату згортання крові. Абсолютна більшість дослідників вказують на різке збільшення вмісту фібриногену в крові у жінок на момент пологів. З середини II триместру і особливо до кінця вагітності його вміст збільшується майже вдвічі і становить 4-6 г/л. При цьому концентрація фібриногену в триместрі HI значно зростає, незважаючи на збільшення ОЦП. Гіперфібриногенемія є показником підвищеного його синтезу під час вагітності.
У вагітних жінок на момент пологів відзначається також скорочення активованого часу рекальцифікації та активованого часткового тромбопластинового часу, що характеризують сумарну активність факторів зсідання крові. Активність факторів зсідання крові при цьому значно підвищується і становить до пологів 150-200%.
В останні роки велика увага приділяється вивченню тромбоцитарної ланки системи гемостазу. Г.М. Савельєва показала, що кількість тромбоцитів протягом вагітності знижується і III триместру досягає мінімальних величин, залишаючись одному рівні остаточно вагітності. Індивідуальні показники вмісту тромбоцитів коливаються в широких межах – від 170-109/л до 340-109/л у І триместрі вагітності та від 140-109/л до 320-109/л у III триместрі, що, очевидно, пов’язано зі ступенем гемоді та утилізації тромбоцитів у плаценті.
Вивчення функціонального стану тромбоцитів у вагітних жінок показало, що перед пологами відбувається суттєве збільшення функціональної активності тромбоцитів, яка виражається у збільшенні інтенсивності максимальної та вторинної агрегації, в укороченні часу латентного періоду колаген-агрегації майже вдвічі, що свідчить про прискорене вивільнення стимуляторів агрегації. Про високу швидкість реакції вивільнення циклічних нуклеотидів, аденозиндифосфату та циклічних ендоперекисів простагландинів з тромбоцитів при своєчасних пологах свідчить також збільшення інтенсивності вторинної агрегації тромбоцитів. У той же час інтенсивність дезагрегації тромбоцитів при стимуляції агрегації малими дозами в 3 рази менша, ніж у невагітних жінок. Ці дані вказують на високу чутливість тромбоцитів вагітних жінок до дії стимуляторів агрегації та стабільності агрегатів тромбоцитів.
Толерантність до гепарину в крові матері до кінця вагітності збільшується порівняно з невагітними жінками у 3 рази, а вміст вільного гепарину знижується.
Узагальнюючи результати дослідження стану системи гемостазу, слід сказати, що в I та на початку II триместру фізіологічно протікає вагітності не виявляються зміни коагуляційних та фібринолітичних факторів. З середини II триместру і особливо наприкінці III триместру вагітності спостерігаються зміни, які полягають у майже дворазовому збільшенні вмісту фібриногену (фактор I), факторів VII, VIII, X на 50-100%, концентрація протромбіну та фактора IX також зростає на 10-40 %. Рівень фактора XIII (фібрин-стабілізуючого фактора) зменшується майже на 50%.
Різні зміни факторів згортання крові при вагітності відображають стан рівноваги між споживанням та синтезом різних білків – прокоагулянтів; так, період напіврозпаду фібриногену дорівнює 4 дням, протромбіну – 3 дням, фактору V – 12 год, фактору VIII – 1,5 год. Показником активації зсідання крові при фізіологічно протікає вагітності є виявлення підвищених концентрацій розчинних комплексів мономерів фібрину фібрин/фібриногену. Так, при оцінці протамінсульфатного тесту, що дозволяє виявляти мономери фібрину та продукти деградації фібрину та фібриногену, що утворюються при активації внутрішньосудинного зсідання крові, виявляється збільшення їх вмісту. Це свідчить про інтенсифікацію процесів внутрішньосудинного згортання крові перед пологами. Концентрація пізніх продуктів деградації фібрину та фібриногену під час пологів у 2-2,5 рази перевищує норму. Очевидно, активація системи гемостазу в матково-плацентарному кровотоку наприкінці вагітності призводить до компенсаторного збільшення синтезу як фібриногену, і інших чинників згортання.
З іншого боку, під час вагітності відбувається зниження фібринолітичної активності крові, що розцінюється як дійсне за рахунок зниження кількості плазміну. Ряд дослідників показали, що рівень плазміногену під час вагітності підвищується на 13-19% та відбувається подовження часу лізису еуглобулінового згустку на 47-62%. Активність плазміногену при цьому зменшується в середньому на 14-16%, порівняно з даними у здорових невагітних жінок. Механізм інгібіції фібринолізу остаточно не зрозумілий. Було висловлено припущення, що плацента містить інгібітори, які блокують фібриноліз, що підтверджується швидким відновленням фібринолітичної активності після пологів. Зміни фібринолізу можуть бути пов’язані із впливом плацентарних гормонів (прогестерон, плацентарний лактоген) на синтез активаторів фібринолізу в ендотелії судин.
Дослідження інгібіторів згортання крові та фібринолізу у вагітних жінок до кінця III триместру свідчить про зменшення вмісту природного антикоагулянту – антитромбіну-III на 26-28% та його активності на 12-31% порівняно з аналогічними даними у невагітних жінок.
Таким чином, у жінок до кінця III триместру вагітності є виражена гіперкоагуляція за рахунок зменшення антикоагулянтних властивостей крові та збільшення активності факторів зсідання крові. У процесі вагітності відбувається перебудова функцій всіх органів прокуратури та систем, спрямовану забезпечення життєдіяльності плоду, і навіть на підготовку до родовому акту, який неминуче супроводжується певним кровотечею. У зв’язку з цим необхідно, з одного боку, збільшити коагуляційний потенціал крові, з іншого — зберегти оптимальні показники плинності крові в умовах збільшеної потреби організму в кисні. Необхідний рівень показників гемостазу створюється за рахунок підвищення концентрації фібриногену, агрегаційної активності тромбоцитів, зниження фібринолітичної активності крові, що неминуче призводить до зміни таких параметрів, як агрегація еритроцитів і міцність агрегатів, що утворилися. На цьому фоні відбувається процес фізіологічної гемодилюції, що зберігає реологічні властивості крові (плинність, в’язкість) на необхідному компенсованому рівні, при якому не спостерігаються мікроциркуляторні розлади. Під час пологів відбувається мобілізація всіх механізмів, що сприяють запобіганню кровотечі та збільшенню кисневої ємності крові: посилення макрореологічних змін внаслідок збільшення гематокриту, посилення агрегації тромбоцитів та подальше збільшення коагуляційного потенціалу крові. Нормальний перебіг післяпологового періоду характеризується тим, що відбувається повернення організму до стану фізіологічної гемодилюції, ступінь якої поступово знижується і яка спрямована на збереження плинності крові в умовах гіперкоагуляції та підвищеної міцності агрегатів.
Розглянуті в цьому розділі закономірності, характерні для фізіологічного перебігу вагітності та пологів, можуть сприяти раціональній та ретельній підготовці вагітних до пологів з використанням диференційованого підходу до ведення пологів, премедикації, знеболювання пологів з урахуванням конституційних та психологічних особливостей вагітних жінок.