Системний червоний вовчак у вагітних

Системний червоний вовчак у вагітних – це аутоімунне захворювання, при якому синтезуються аутоантитіла і уражаються різні системи органів. Стан загострюється чи маніфестує під час вагітності, що з гіперпродукцією статевих гормонів, порушеннями регуляції імунної відповіді. Крім класичних симптомів вовчаку, у пацієнток можливі ускладнення: передчасні пологи, прееклампсія та еклампсія, плацентарна недостатність. Діагностика заснована на результатах УЗД, ЕКГ, загальноклінічних та імунологічних аналізів. Для лікування застосовують глюкокортикостероїди, при неконтрольованому перебігу хвороби показано переривання вагітності.

У 90% випадків системний червоний вовчак (ВКВ) розвивається у жінок дітородного віку. Це пояснюється впливом циклічних гормональних змін та підвищеною продукцією антитіл – факторами, що сприяють розвитку аутоімунного процесу. Раніше в акушерстві та гінекології вважалося, що при ВКВ вагітність неможлива, але завдяки вдосконаленню лікування пацієнтки отримали можливість реалізувати репродуктивну функцію. Частота системного червоного вовчаку у вагітних становить 1 випадок на 1500-3000 жінок, причому в 20% випадків діагноз встановлюють після настання вагітності.

Вагітність виступає як тригер первинних проявів системного червоного вовчаку або як фактор ризику загострення навіть на тлі терапії, що приймається. Імовірність розвитку хвороби підвищується у пацієнток, які проходять програми допоміжних репродуктивних технологій та отримують гормональну стимуляцію. До додаткових тригерів ВКВ відносять гострі інфекційні захворювання, стреси, надлишок ультрафіолету.

В основі розвитку системного червоного вовчаку у вагітних лежить активація Th2-імунітету, який відповідає за гуморальний захист, появу алергічних та аутоімунних захворювань. Т-клітини 2-го типу запускають надлишковий синтез інтерлейкінів 4, 5, 10 і 13. В результаті цього в організмі утворюється велика кількість аутоантитіл, особливо антитіла до двоспіральної ДНК, які виявляються у 95% випадків.

Клінічні прояви обумовлені впливом аутоантитіл на організм вагітної жінки. Вони мають цитотоксичну дію на різні органи, у тому числі на плаценту, сприяють утворенню імунних комплексів та фіксації їх у тканинах, змінюють функціонування різних сигнальних механізмів. Також при системному червоному вовчаку посилюється запрограмована загибель клітин (апоптоз), яка активує В-клітини та сприяє синтезу інтерферону.

Загострення системного червоного вовчаку можуть виникати на будь-якому терміні вагітності з ймовірністю 13-67%. Чим коротший період ремісії до зачаття, тим вищим є ризик погіршення симптоматики під час гестації. У більшості вагітних захворювання проявляється малими та помірними загостреннями, проте близько 15% пацієнток стикаються з важкими симптомами червоного вовчаку та життєзагрозливими акушерсько-гінекологічними проблемами.

Найчастіше хвороба проявляється шкірним синдромом: вовчаковою «метеликом» – почервоніннями та висипаннями на щоках та переніссі, висипом на відкритих ділянках тіла, синювато-фіолетовими плямами (ліведо), геморагічними елементами. При високій активності вовчаку у вагітних спостерігається поліморфний висип, сухість шкіри, випадання волосся. У 30% випадків ознаки доповнюються ураженням слизових оболонок: афтозним стоматитом, хейлітом, вовчакової енантеми.

Другий за частотою синдром при загостренні ВКВ у вагітних – кістково-суглобовий. Стан проявляється артралгіями у великих та дрібних суглобах, ознаками артриту із симетричним ураженням суглобових зчленувань. У 40% випадків стан доповнюється ураженням м’язів, у 15% пацієнток визначають асептичний некроз кісткової тканини. До інших можливих ознак загострення при вагітності відносять ураження дихальних шляхів, серця, нирок, серозних оболонок.

При системному червоному вовчаку у вагітних підвищується ризик акушерських патологій. Передчасні пологи та недоношеність новонароджених спостерігається у 55% ​​випадків, найчастіше визначаються ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Також при ВКВ зростає ризик мимовільних абортів на ранніх термінах, внутрішньоутробної загибелі плода, мертвонародження. Тяжкі наслідки частіше виникають у пацієнток з вовчаковим нефритом, високими титрами антифосфоліпідних антитіл.

Одне з найчастіших ускладнень у вагітних із ВКВ – прееклампсія, яка виникає у 5-38% жінок. Стан нагадує активний люпус-нефрит, тому виникають проблеми при своєчасній діагностиці. У 35% жінок у крові присутні антитіла, які здатні проникати через плацентарний бар’єр до організму плода та викликати неонатальний вовчак. Захворювання проявляється вовчаковий дерматитом і вродженим патологіями серця у дитини.

Усім вагітним з раніше встановленим діагнозом системного червоного вовчаку або насторожуючими симптомами цього захворювання потрібна консультація лікаря-ревматолога. Діагностика починається з детального збору скарг та анамнезу, огляду шкірних покривів, слизових оболонок, суглобів виявлення характерних клінічних ознак. Далі призначається розширена програма обстеження, куди входять такі методы:

• УЗД вагітності. Жінкам проводять скринінгову ультразвукову діагностику для оцінки стану плода та плацентарного комплексу (у 2-3 триместрі), яку доповнюють доплерометрією. Щоб виявити, які органи уражені внаслідок системного червоного вовчаку, виконують УЗД серця, нирок, черевної порожнини.
• Інші інструментальні методи. Електрокардіографію призначають для дослідження роботи серця, підтвердження або виключення вовчакового кардиту. При судомах та іншій неврологічній симптоматиці проводять електроенцефалографію, у особливо тяжких випадках призначають КТ або МРТ головного мозку.
• Імунологічні аналізи. Важливими діагностичними критеріями системного червоного вовчаку у вагітних є: антинуклеарний фактор, антиядерні антитіла, антитіла до фосфоліпідів. Додаткові ознаки включають зниження гемолітичної активності комплементу, а також його компонентів С3 та С4.
• Стандартний комплекс аналізів. За результатами гемограми визначають лейкопенію та/або лімфопенію, гіпохромну анемію, тромбоцитопенію, підвищення ШОЕ. У клінічному аналізі сечі виявляють протеїнурію, гематурію та лейкоцитурію, які вказують на люпус-нефрит. Зміни біохімічних показників крові відповідають ураженням внутрішніх органів.

Диференційна діагностика

У вагітних спочатку необхідно виключити специфічні стани, характерні для різних термінів гестації: еритему долонь на тлі гіперестрогенемії, хлоазму, прееклампсії та еклампсії. Системний червоний вовчак також диференціюють з іншими аутоімунними патологіями (антифосфоліпідний синдром, системні васкуліти, дерматоміозит), цитомегаловірусною інфекцією, парвовірусною інфекцією.

Консервативна терапія

Вагітність не є протипоказанням до застосування імуносупресивної терапії. Навпаки, грамотно підібране лікування дозволяє контролювати активність процесу, зберегти здоров’я матері та плода. Жінки із системним червоним вовчаком підлягають диспансерному спостереженню у ревматолога. Консультації проводять щонайменше тричі під час виношування дитини та щомісяця протягом 3-х місяців післяпологового періоду.

Фармакотерапія ВКВ у вагітних підбирається індивідуально: використовують препарати, які пригнічують симптоми і при цьому мають мінімальний вплив на розвиток плода. Ліки першої лінії – системні глюкокортикостероїди. По можливості їх призначають у стабільних дозах протягом усієї вагітності та не менше 2-х місяців після пологів. При загостренні хвороби дози підвищують пропорційно до активності процесу, додатково призначають інші імуносупресори.

Ведення вагітності

Доцільність пролонгування вагітності визначається конкретною ситуацією. До сприятливих факторів відносять клінічну ремісію ВКВ понад 6 місяців до моменту зачаття, мінімальну активність вовчаку, відсутність симптомів органної недостатності. У таких випадках проводиться розродження через природні родові шляхи. Планове кесарів розтин показано за наявності акушерських показань, наростання активності ВКВ на момент пологів.

При тяжкому та неухильно прогресуючому перебігу захворювання розглядають необхідність переривання вагітності. Процедура виконується зниження ризику поліорганної недостатності і материнської смертності. Медичний аборт на ранніх або пізніх термінах рекомендований при хронічній нирковій недостатності, вираженій легеневій гіпертензії, наявності інсульту в анамнезі за останні 6 місяців, відомостях про перенесений HELLP-синдром.

При ВКВ можливе успішне зачаття, виношування та народження дитини, проте ризик ускладненого перебігу вагітності в 5-6 разів вищий, ніж у популяції. Результат захворювання залежить від ступеня активності системного вовчаку у вагітних, наявності тяжких органних патологій та акушерських ускладнень. Протягом усієї вагітності жінки перебувають під наглядом мультидисциплінарної команди лікарів, щоб вчасно виявляти та попереджати небажані наслідки ВКВ.