Тазове передлежання плода

Тазове передлежання плода – Поздовжнє розташування плода в матці з зверненими до входу в малий таз ніжками або сідницями. Вагітність при тазовому передлежанні плода нерідко протікає за умов загрози переривання, гестозу, фетоплацентарної недостатності, гіпоксії плода, пологових травм. Діагностика тазового передлежання плода проводиться за допомогою зовнішнього та вагінального дослідження, ехографії, доплерографії, КТГ. Лікування тазового передлежання включає комплекси коригує гімнастики, проведення профілактичного зовнішнього повороту плода, завчасний вибір способу розродження.

Тазові передлежання плода в акушерстві та гінекології зустрічаються у 3-5 % випадків від усіх вагітностей. Ведення вагітності та пологів при тазовому передлежанні плода потребує кваліфікованої та високопрофесійної допомоги жінці та дитині. При тазовому передлежанні плода під час пологів першими по родових шляхах проходять сідниці чи ніжки дитини. При цьому шийка матки знаходиться ще в недостатньо згладженому і розкритому стані, тому просування головки, як найбільшої та щільної частини плода, виявляється скрутним. При тазовому передлежанні пологи можуть протікати неускладнено, проте існує підвищена небезпека асфіксії, мертвіння плода, пологових травм дитини та матері.

До варіантів тазового передлежання плода відносяться ножні та сідничні передлежання. Перед ножних предлежаний припадає 11-13% випадків всіх тазових предлежаний плода. Ніжне передлежання може бути повним (обом ніжками), неповним (однієї ніжкою) або колінним (колінами плода). Сідничні передлежання зустрічаються найчастіше. У 63-75% випадків діагностується неповне (чисто сідничне) передлежання, при якому до входу в малий таз належать лише сідниці, а ніжки плода виявляються витягнутими вздовж тулуба. При змішаному сідничному предлежании (20-24%) до входу в малий таз звернені як сідниці, а й ніжки плода, зігнуті в колінних чи тазостегнових суглобах.

При різних варіантах тазового передлежання плода розвиток біомеханізму пологів має особливості. При суто сідничному передлежанні, невеликому плоді та нормальних розмірах тазу матері можливі неускладнені самостійні пологи. При ножному і змішаному предлежании пологи через природні родові шляхи пов’язані з значними ризиками для новонародженого – асфіксією, випаданням пуповини та окремих частин плода.

Фактори, що зумовлюють тазове передлежання плода, численні та вивчені не до кінця. Перешкоджати встановленню головки до входу в малий таз може наявність у жінки фіброми матки, пухлин яєчників, анатомічного звуження або неправильної форми тазу, аномалій будови матки (внутрішньоматкової перегородки, гіпоплазії, дворогої або сідлоподібної матки).

Тазове передлежання може спостерігатися при підвищеній рухливості плода, викликаної багатоводдям, гіпотрофією або недоношеністю, гіпоксією, мікроцефалією, аненцефалією, гідроцефалією та іншими факторами, пов’язаними з патологією дитини. З іншого боку, обмежена рухливість плода в порожнині матки при маловодії, короткій пуповині або її обвитні також сприяє формуванню неправильного передлежання.

До тазового передлежання плода може призводити акушерсько-гінекологічний анамнез матері, обтяжений неодноразовими вишкрібаннями матки, ендометритами, цервіцитами, багаторазовими вагітностями, абортами, ускладненими пологами. Дані стани часто призводять до розвитку патологічного гіпертонусу нижніх сегментів матки, при якому головка прагне зайняти положення у верхніх, менш спазмованих відділах порожнини матки. Зміна тонусу міометрія також може бути спричинена рубцем на матці, нейроциркуляторною дистонією, неврозом, перевтомою вагітної, перенесеним стресом і т. д. Тазове передлежання плода нерідко поєднується з низьким розташуванням або передлежанням плаценти.

У численних спостереженнях, які проводить акушерство та гінекологія, наголошується, що тазове передлежання плоду розвивається у тих жінок, які самі були народжені в аналогічній ситуації, тому розглядається питання про спадкову обумовленість ніжних та сідничних передлежань.

При тазовому передлежанні плода перебіг вагітності, набагато частіше, ніж при головному, пов’язаний із загрозою або мимовільним перериванням, розвитком гестозу та фетоплацентарної недостатності. Ці стани, у свою чергу, негативно впливають на дозрівання нервової, ендокринної та інших систем плода. При тазовому передлежанні у плода з 33-36 тижнів гестації відбувається уповільнення процесів дозрівання структур довгастого мозку, що супроводжується перицелюлярним і периваскулярним набряком. При цьому нейросекреторні клітини фетального гіпофіза починають працювати з підвищеною активністю, призводячи до передчасного виснаження функції кіркового шару надниркових залоз, зниження захисно-адаптаційних реакцій плода.

Зміни у фетальних статевих залозах представлені гемодинамічними розладами (венозним стазом, дрібноточковими крововиливами, набряком тканини), що надалі може виявитися патологією гонад – гіпогонадизмом, синдромом виснаження яєчників, оліго- або азооспермією і т. д. При тазах. серця, ЦНС, шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату у плода. Порушення матково-плацентарного кровотоку проявляються гіпоксією, високою частотою серцебиття, зниженням рухової активності плода. Під час пологів при тазовому передлежанні плода часто розвивається дискоординована або слабка родова діяльність. Найбільш грубі зміни спостерігаються у випадках змішаного сідничного чи ножного передлежання.

Про стійке тазове передлежання плода слід говорити після 34-35-го тижня гестації. До цього терміну розташування прилеглої частини може бути мінливим. Тазове передлежання плода визначається завдяки проведенню зовнішнього акушерського та вагінального досліджень.

Тазове передлежання плода характеризується вищим стоянням дна матки, що не відповідає терміну гестації. Прийоми зовнішнього дослідження дозволяють визначити в області лона м’яку, неправильну форму, малорухливу частину плода, не здатну до балотування. В області дна матки, навпаки, вдається пальпувати велику, округлу, тверду та рухливу частину – головку плода. Серцебиття прослуховується вище або на рівні пупка.

При внутрішньому гінекологічному дослідженні у разі суто сідничного передлежання промацується об’ємна м’яга частина, у якій можна розрізнити криж, куприк, паховий згин. При ножному чи змішаному сідничному передлежанні вдається розрізнити стопи плода з буграми п’яти і короткими пальчиками.

Позиція та її вигляд при тазовому передлежанні встановлюються за розташуванням спинки, крижів та міжвертельної лінії плода. Ягодичне передлежання плода необхідно відрізняти від таких варіантів головного передлежання, як лицьове та лобове. Уточнення даних щодо тазового передлежання плода здійснюється за допомогою УЗД, зокрема тривимірної ехографії. Функціональний стан плода оцінюється за допомогою доплерографії матково-плацентарного кровотоку та кардіотокографії.

У пацієнток, які належать до груп підвищеного ризику формування тазового передлежання, в ході вагітності проводяться заходи щодо запобігання фетоплацентарній недостатності, порушень скорочувальної активності матки, ускладнень з боку плода. Вагітною рекомендується дотримання щадного режиму з повноцінним нічним сном та денним відпочинком, збалансована дієта для профілактики гіпертрофії плода.

З вагітними проводиться психопрофілактична робота, спрямована на навчання до прийомів м’язової релаксації та зняття нервової збудливості. З 35-го тижня гестації призначається коригуюча гімнастика по Дикань, Грищенко та Шулешової, Кайо, що сприяє зміні тонусу міометрію та м’язів черевної стінки, перекладу плода з тазового передлежання до головного. У ряді випадків призначаються спазмолітичні препарати уривчастими курсами.

Проведення зовнішнього профілактичного повороту плода на головку по Архангельському часом виявляється неефективним і навіть небезпечним. Ризиками такого акушерського прийому може бути настання передчасного відшарування плаценти, розриву плодових оболонок, передчасних пологів, розриву матки, травм та гострої гіпоксії плода. Дані обставини останніми роками обмежують застосування зовнішньої акушерської допомоги у практиці лікування тазових передлежань плода.

Вагітна з тазовим передлежанням плода на 38-39-му тижні гестації госпіталізується до акушерського стаціонару для планування тактики пологів. При неускладненій акушерській ситуації (задовільному стані плода та породіллі, пропорційності тазу та плоду, біологічній готовності материнського організму, суто сідничному передлежанні та ін) можливі пологи через природні родові шляхи. При цьому здійснюється профілактика передчасного розтину плодового міхура, постійний моніторний КТГ-контроль за плодом та скороченнями матки, медикаментозне попередження аномалій родової діяльності та гіпоксії плода, знеболювання (епідуральна анестезія під час пологів), акушерська допомога для якнайшвидшого народження.

Кесарів розтин при тазовому передлежанні плода планується при обтяженому акушерському анамнезі матері (тривалому безплідді, мертвонародженні, гестозах, переношеної вагітності, резус-конфлікті, звичному невиношуванні), віці перед народженням старше 30 років, наступі на матці та ін показаннях. Екстрене кесарів розтин також показано у разі нестандартних ситуацій при самостійних пологах.

У дітей, народжених у тазовому передлежанні, нерідко визначаються внутрішньочерепні травми, енцефалопатія, травми хребта, дисплазія кульшових суглобів. При виявленні асфіксії плода чи аспірації навколоплідних вод потрібні відповідні реанімаційні заходи. Новонароджені у ранній неонатальний період підлягають ретельному обстеженню невролога. До типових для тазового передлежання плода родових травм у жінок належать розриви промежини, шийки матки, піхви та вульви, пошкодження кісток тазу.

Профілактичний напрямок передбачає ретельне обстеження та корекцію порушень у жінок, які планують вагітність; виявлення вагітних груп ризику щодо розвитку тазового передлежання плода та проведення своєчасної та адекватної підготовки до пологів; Завчасний вибір тактики пологів та його ведення під безперервним контролем акушера-гінеколога.