Тімома

Тімома – гетерогенна група новоутворень, різних за гістогенезом та ступенем зрілості, що беруть початок з епітеліальної тканини вилочкової залози. Варіанти клінічного перебігу тимоми можуть бути різними: від безсимптомного до вираженого (компресійний, больовий, міастенічний, інтоксикаційний синдром). Топографо-анатомічний та етіологічний діагноз встановлюється за допомогою променевих методів (рентгенографія, КТ середостіння), трансторакальної пункції, медіастиноскопії, дослідження біоптату. Лікування хірургічне: видалення тимоми разом із вилочковою залозою та жировою клітковиною переднього середостіння, доповнене за показаннями хіміопроменевою терапією.

Тимома – органоспецифічна пухлина середостіння, що походить з клітинних елементів мозкової та кіркової речовини тимусу. Термін «тимома» був введений у вжиток у 1900 році дослідниками Grandhomme та Scminke для позначення різних пухлин вилочкової залози. Тимоми становлять 10-20% всіх новоутворень медіастинального простору. У 65-70% випадків тимоми мають доброякісний перебіг; інвазивне зростання з проростанням плеври та перикарду відзначається у 30% пацієнтів, віддалене метастазування – у 5%. Дещо частіше тимоми розвиваються у жінок, хворіють переважно особи 40-60 років. На дитячий вік припадає менш як 8% пухлин тимусу.

Причини формування пухлин вилочкової залози невідомі. Передбачається, що тимоми можуть мати ембріональне походження, пов’язані з порушенням синтезу тимопоетину або імунного гомеостазу. Факторами, що провокують зростання та розвиток пухлини, можуть бути інфекційні захворювання, радіаційний вплив, травми середостіння. Помічено, що тимоми часто поєднуються з різними ендокринними та аутоімунними синдромами (міастенією, дерматоміозитом, ВКВ, дифузним токсичним зобом, синдромом Іценко-Кушинга та ін.).

Вилочкова залоза, або тимус розташовується в нижній частині шиї та передньому відділі верхнього середостіння. Орган утворений двома асиметричними частками – правою та лівою. У свою чергу, кожна частка представлена ​​безліччю часточок, що складаються з кіркової та мозкової речовини і укладені в сполучнотканину строму. У вилочковій залозі розрізняють два типи тканини – епітеліальну та лімфоїдну. Епітеліальні клітини секретують тимічні гормони (тимулін, a-, b-тимозини, тимопоетини тощо), лімфоїдна тканина складається з Т-лімфоцитів різного ступеня зрілості та функціональної активності.

Таким чином, вилочкова залоза одночасно є залозою внутрішньої секреції та органом імунітету, що забезпечує взаємодію ендокринної та імунної систем. Після 20 років тимус зазнає вікової інволюції; після 50 років паренхіма тимусу на 90% заміщається жировою та сполучною тканиною, зберігаючись у вигляді окремих острівців, що лежать у клітковині середостіння.

В онкології розрізняють три типи тимом: доброякісну, злоякісну тимому 1-го типу (з ознаками атипії, але щодо доброякісним перебігом) та злоякісну тимому 2-го типу (з інвазивним зростанням).

• Доброякісна тимома (50-70% пухлин тимусу) макроскопічно має вигляд одиночного інкапсульованого вузла, діаметром не більше 5 см. З урахуванням гістогенезу всередині цієї групи виділяють медулярну (тип А), змішану (тип АВ) та переважно кортикальну (тип В1) тимому.
• Тімома типу А (Медулярна) становить 4-7% доброякісних пухлин вилочкової залози. Залежно від будови може бути солідною і веретеноклітинно-крупноклітинною, практично завжди має капсулу. Прогноз сприятливий, 15-річне виживання становить 100%.
• Тімом типу АВ (Кортико-медулярна) зустрічається у 28-34% пацієнтів. Поєднує в собі осередки кортикального та медулярного диференціювання. Має задовільний прогноз; 15-річне виживання – понад 90%.
• Тімома типу В1 (переважно кортикальна) зустрічається у 9–20% випадків. Часто має виражену лімфоцитарну інфільтрацію. Більш ніж у половини пацієнтів супроводжується міастенічним синдромом. Прогноз задовільний; 20-річне виживання – понад 90%.
• Злоякісна тимома 1-го типу (20-25% випадків) являє собою одиночний або множинні дольчасті вузли без чіткої капсули. Розмір пухлини частіше не перевищує 4-5 см, проте іноді трапляються новоутворення великих розмірів. Відрізняється інвазивним зростанням у межах залози. У гістологічному відношенні представлена ​​кортикальною тимомою (тип В2) та високодиференційованою карциномою.
• Тімома типу В2 (кортикальна) становить близько 20-36% тимом. Гістологічні різновиди варіабельні: темноклітинний, світлоклітинний, водянисто-клітинний та ін. У більшості випадків протікає з міастенією. Прогностично менш сприятлива: 20 років живуть менше 60% хворих.
• Тімома типу В3 (Епітеліальна) розвивається у 10-14% пацієнтів. Часто має гормональну активність. Прогноз гірший, ніж за кортикального різновиду; 20-річне виживання менше 40%.
• Злоякісна тимома 2-го типу (Рак тимусу, тимома типу C) становить до 5% всіх спостережень. Вирізняється вираженим інвазивним зростанням, високою метастатичною активністю (дає метастази в плевру, легені, перикард, печінку, кістки, надниркові залози). Виділяють 6 гістологічних типів раку тимусу: плоскоклітинний, веретеноклітинний, світлоклітинний, лімфоепітеліальний, недиференційований, мукоепідермоїдний.

Залежно від питомої ваги лімфоїдного компонента в тимомі диференціюють лімфоїдні (більше 2/3 всіх клітин пухлини представлено Т-лімфоцитами), лімфоепітеліальні (Т-лімфоцити складають від 2/3 до 1/3 клітин) та епітеліальні тимоми (Т-лімфоцитами) 1/3 всіх клітин).

Грунтуючись на ступені інвазивного зростання, виділяють 4 стадії тимоми:

• I стадія – інкапсульована тимома без проростання жирової клітковини середостіння
• ІІ стадія – Проростання елементів пухлини в медіастинальну клітковину
• ІІІ стадія – інвазія плеври, легені, перикарду, великих судин
• IV стадія – Наявність імплантаційних, гематогенних або лімфогенних метастазів.

Клінічні прояви та перебіг тимоми залежить від її типу, гормональної активності, розмірів. Більш ніж у половині випадків пухлина розвивається латентно та виявляється під час профілактичного рентгенологічного дослідження.

Інвазивні тимоми викликають компресійний медіастинальний синдром, який супроводжується болями за грудиною, сухим кашлем, задишкою. Здавлення трахеї та великих бронхів проявляється стридором, ціанозом, дихальною недостатністю. При синдромі компресії верхньої порожнистої вени виникає одутлість обличчя, синюшність верхньої половини тулуба, набухання шийних вен. Тиск пухлини, що росте, на нервові вузли обумовлює розвиток синдрому Горнера, осиплість голосу, елевацію купола діафрагми. Здавлювання стравоходу супроводжується розладом ковтання – дисфагією.

За різними даними, від 10 до 40% тимом поєднуються з міастенічним синдромом. Хворі відзначають зниження м’язової сили, швидку стомлюваність, слабкість мімічних м’язів, двоїння в очах, поперхування, порушення голосу. У важких випадках може розвинутись міастенічний криз, що вимагає переходу до ШВЛ та зондового харчування.

У пізніх стадіях злоякісної тимоми з’являються ознаки ракової інтоксикації: пропасниця, анорексія, зниження маси тіла. Нерідко тимоме супроводжують різні гематологічні та імунодефіцитні синдроми: апластична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, гіпогаммаглобулінемія.

Діагностика тимоми проводиться торакальними хірургами із залученням онкологів, рентгенологів, ендокринологів, неврологів. При клінічному огляді може виявлятися розширення вен грудної клітки, вибухання грудини у проекції пухлини; збільшення шийних, надключичних, підключичних лімфовузлів; ознаки компресійного синдрому та міастенії. Фізикальне дослідження виявляє розширення меж середостіння, тахікардію, свистячі хрипи.

На рентгенограмі грудної клітки тимома має вигляд об’ємного утворення неправильної форми, розташованого у передньому середостінні. КТ грудної клітки значно розширює обсяг інформації, отриманий при первинній рентгендіагностиці та в ряді випадків дозволяє поставити морфологічний діагноз. Уточнення локалізації та взаємини новоутворення з сусідніми органами при КТ середостіння дозволяє надалі виконати трансторакальну пункцію пухлини середостіння, що є надзвичайно важливим для гістологічного підтвердження діагнозу та верифікації гістологічного типу тимоми.

Для візуального дослідження середостіння та виконання прямої біопсії проводиться діагностична медіастиноскопія, парастернальна торакотомія чи торакоскопія. Діагноз міастенії уточнюється за допомогою електроміографії із введенням антихолінестеразних препаратів. Диференціально-діагностичні заходи дозволяють виключити інші об’ємні процеси у середостінні: загрудинний зоб, дермоїдні кісти та тератоми середостіння.

Лікування пухлин вилочкової залози проводиться у відділеннях торакальної хірургії та онкології. Хірургічний метод є основним у лікуванні тимоми, оскільки тільки тимектомія забезпечує задовільні віддалені результати. При доброякісних тимомах оперативне втручання полягає у видаленні пухлини разом з вилочковою залозою (тимомтімектомія), жировою клітковиною та лімфатичними вузлами середостіння. Такий обсяг резекції диктується високим ризиком рецидиву пухлини та міастенії. Операція виконується із серединного стернотомічного доступу.

При злоякісних новоутвореннях тимусу операція може доповнюватись резекцією легені, перикарда, магістральних судин, діафрагмального нерва. Післяопераційна променева терапія показана при ІІ та ІІІ стадіях тимоми. Крім цього, опромінення є провідним методом лікування неоперабельних злоякісних тимів IV стадії. В даний час більшого значення в лікуванні інвазивних тимом отримує триетапне лікування, що включає неоад’ювантну хіміотерапію, резекцію пухлини та променеву терапію.

У післяопераційному періоді у хворих, які перенесли тимектомію, може статися міастенічний криз, який вимагає проведення інтенсивної терапії, трахеостомії, ШВЛ, тривалого призначення антихолінестеразних препаратів.

Віддалені результати лікування доброякісних тимів хороші. Після видалення пухлини зникають або значно зменшуються симптоми міастенії. У хворих на злоякісну тимому, прооперованих на ранніх стадіях, 5-річне виживання досягає 90%, на III стадії – 60-70%. Неоперабельні форми онкологічного захворювання мають поганий прогноз із летальністю 90% протягом найближчих 5 років.