Токсичний набряк легень

Токсичний набряк легень – це гостре інгаляційне ураження легень, зумовлене вдиханням хімічних речовин, що мають пульмонотоксичність. Клінічна картина розгортається постадійно; виникає задуха, кашель, пінисте мокротиння, біль у грудях, задишка, різка слабкість, колапс. Може настати зупинка дихання та серцевої діяльності. За сприятливого сценарію токсичний набряк легень зазнає зворотного розвитку. Діагноз підтверджується даними анамнезу, рентгенографії легень, дослідження крові. Перша допомога полягає у припиненні контакту з пульмонотоксикантом, проведенні киснедотерапії, введенні стероїдних протизапальних, сечогінних, онкотично активних засобів, кардіотоніків.

Токсичний набряк легень – тяжкий стан, викликаний інгаляційними пульмонотропними отрутами, вдихання яких викликає структурно-функціональні порушення з боку органів дихання. Можливі випадки як поодиноких, і масових поразок. Набряк легень є найважчою формою токсичного ураження дихальних шляхів: при інтоксикації легкого ступеня розвивається гострий ларинготрахеїт, середнього ступеня – бронхіт та трахеобронхіт, тяжкого ступеня – токсична пневмонія та набряк легень. Токсичний набряк легень супроводжується високим відсотком летальності від гострої серцево-судинної недостатності та супутніх ускладнень. Вивчення проблеми токсичного набряку легень потребує координації зусиль з боку клінічної пульмонології, токсикології, реаніматології та інших спеціальностей.

Розвитку токсичного набряку легень передує вдихання пульмонотоксикантів – газів і пар дратівливого (аміаку, фтористого водню, концентрованих кислот) або дії, що задушує (фосгену, дифосгену, хлору, оксидів азоту, диму від горіння). У мирний час такі отруєння найчастіше відбуваються через недотримання техніки безпеки при роботі з цими речовинами, порушення технології виробничих процесів, а також при техногенних аваріях та катастрофах на промислових об’єктах. Можлива поразка бойовими отруйними речовинами за умов воєнних дій.

Безпосередній механізм токсичного набряку легенів обумовлений ушкодженням альвеолярно-капілярного бар’єру речовинами-токсикантами. Слідом за первинними біохімічними змінами в легенях відбувається загибель ендотеліоцитів, альвеоцитів, бронхіального епітелію та ін. Альвеоли заповнюються набряковою рідиною, що викликає порушення газообміну в легенях, сприяє наростанню гіпоксемії та гіперкапнії. Характерна зміна реологічних властивостей крові (згущення та збільшення в’язкості крові), накопичення кислих продуктів метаболізму в тканинах, зсув рН у кислу сторону. Токсичному набряку легень супроводжують системні порушення функції нирок, печінки, ЦНС.

Клінічно токсичний набряк легень може протікати у трьох формах – розвиненої (завершеної), абортивної та «німої». Розвинена форма включає послідовну зміну 5 періодів: рефлекторних реакцій, прихованого, наростання набряку, завершення набряку і зворотного розвитку. При абортивній формі токсичного набряку легень відзначається 4 періоди: початкових явищ, прихованого перебігу, наростання набряку, розвитку набряку. “Німий” набряк виявляється тільки на підставі рентгенологічного дослідження легень, клінічні прояви при цьому практично відсутні.

Протягом найближчих хвилин і годин після інгаляції речовин, що вражають, виникають явища подразнення слизових оболонок: першіння в горлі, кашель, слизові виділення з носа, різь в очах, сльозотеча. У рефлекторну стадію токсичного набряку легенів з’являються і наростають відчуття сором’язливості та болю в грудях, утруднення дихання, запаморочення, слабкість. При деяких отруєннях (азотною кислотою, окисом азоту) можуть спостерігатися диспепсичні розлади. Дані порушення не мають значного впливу на самопочуття постраждалого і незабаром стихають. Це знаменує перехід початкового періоду токсичного набряку легень у прихований.

Друга стадія характеризується як період уявного благополуччя і продовжується від 2-х годин до однієї доби. Суб’єктивні відчуття мінімальні, проте при фізикальному обстеженні виявляється тахіпное, брадикардія, зниження пульсового тиску. Чим коротше прихований період, тим несприятливіший результат токсичного набряку легень. У разі тяжкого отруєння дана стадія може бути відсутня.

Через кілька годин на зміну періоду уявного благополуччя приходить період наростання набряку та виражених клінічних проявів. Знову виникає приступоподібний болісний кашель, утруднене дихання, задишка, утворюється ціаноз. Стан постраждалого швидко погіршується: посилюється слабкість і біль голови, наростає біль у грудній клітці. Дихання стає частим та поверхневим, відзначається помірна тахікардія, артеріальна гіпотонія. У період наростання токсичного набряку легень з’являється рясна пінисте мокротиння (до 1 л і більше), іноді з домішкою крові; клекотливе, чутне з відривом дихання.

У період завершення токсичного набряку легень патологічні процеси продовжують прогресувати. Подальший сценарій може розвиватися на кшталт «синьої» чи «сірої» гіпоксемії. У першому випадку хворий збуджений, стогне, кидається, не може знайти собі місця, жадібно ловить ротом повітря. З рота і носа виділяється рожева піна. Шкірні покриви синюшні, судини шиї пульсують, свідомість затьмарена. «Сіра гіпоксемія» прогностично небезпечніша. Вона пов’язана з різким порушенням діяльності дихальної та серцево-судинної систем (колапс, слабкий аритмічний пульс, ушкодження дихання). Шкіра має землисто сірий відтінок, кінцівки холонуть, риси обличчя загострюються.

При тяжких формах токсичного набряку легень смерть може настати протягом 24-48 годин. При своєчасному початку інтенсивної терапії, а також у легших випадках патологічні зміни зазнають зворотного розвитку. Поступово стихає кашель, зменшується задишка та кількість мокротиння, слабшають та зникають хрипи. У сприятливих ситуаціях одужання настає протягом кількох тижнів. Однак період дозволу може ускладнюватися вторинним набряком легень, бактеріальною пневмонією, міокардіодистрофією, тромбозами. У віддаленому періоді після стихання токсичного набряку легень нерідко формується токсичний пневмосклероз та емфізема легень, можливе загострення туберкульозу легень. Порівняно часто розвиваються ускладнення з боку центральної нервової системи (астеноневротичні розлади), печінки (токсичний гепатит), нирок (ниркова недостатність).

Фізикальні, лабораторні та рентгеноморфологічні дані змінюються залежно від періоду токсичного набряку легень. Об’єктивні зміни найбільш виражені у стадії наростання набряку. У легенях вислуховуються вологі хрипи і крепітація. Рентгенографія легень виявляє нечіткість легеневого малюнка, розширення та нечіткість коренів.

У період завершення набряку аускультативна картина характеризується множинними різнокаліберними вологими хрипами. Рентгенологічно посилюється розмитість легеневого малюнка, з’являються плямисті фокуси, які чергуються з осередками просвітлення (емфіземи). При дослідженні крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення вмісту гемоглобіну, посилення згортання, гіпоксемія, гіпер-або гіпокапнія, ацидоз.

У періоді зворотного розвитку токсичного набряку легень зникають хрипи, великі та дрібноочаговые тіні, відновлюється чіткість легеневого малюнка і структурність коренів легень, нормалізується картина периферичної крові. Для оцінки поразки інших органів виробляється ЕКГ, дослідження загального аналізу сечі, біохімічного аналізу крові, печінкових проб.

Всім потерпілим перша допомога має бути негайно. Хворому необхідно забезпечити спокій, призначити заспокійливі та протикашльові засоби. Для усунення гіпоксії виробляються інгаляції киснево-повітряної суміші, пропущеної через піногасники (спирт). Для зменшення припливу крові до легень застосовується кровопускання чи накладення венозних джгутів на кінцівки.

З метою боротьби з токсичним набряком легень вводяться стероїдні протизапальні препарати (преднізолон), сечогінні (фуросемід), бронходилататори (амінофілін), онкотично активні засоби (альбумін, плазма), глюкозу, хлористий кальцій, кардіотоніки. При прогресуванні дихальної недостатності проводиться інтубація трахеї та ШВЛ. Для профілактики пневмонії призначаються антибіотики у звичайних дозах, з метою попередження тромбоемболічних ускладнень використовуються антикоагулянти. Загальна тривалість лікування може тривати від 2-3 тижнів до 1,5 місяців. Прогноз залежить від причини та тяжкості токсичного набряку легень, повноти та своєчасності медичної допомоги. У гострий період летальність дуже висока, у віддалені наслідки нерідко призводять до інвалідизації.