Тонзилофарингіт

Тонзилофарингіт – це гострий інфекційний процес, що вражає слизову оболонку ротоглотки та її лімфатичний апарат (піднебінні мигдалики, лімфоїдні гранули). Супроводжується больовими відчуттями в горлі (особливо при ковтанні), гіперемією слизової оболонки, нальотом на мигдаликах, регіонарним лімфаденітом, лихоманкою. Діагностика базується на фарингоскопічній картині, даних експрес-тестів та бакпосіву мазка із зіва. У лікуванні використовуються антибактеріальні, противірусні чи протигрибкові препарати, місцеві антисептики, полоскання горла, інгаляції.

Тонзилофарингіт (фаринготонзиліт) – інфекційне запалення піднебінних мигдаликів (тонзиліт) та задньої глоткової стінки (фарингіт). Гострий тонзилофарингіт щорічно переносить близько 10% населення, їх більшість (75%) становлять особи молодше 30 років. У дітей до 3-х років переважають вірусні ангіни та фарингіти, серед дошкільнят та підлітків – стрептококові тонзилофарингіти. Актуальність гострих фарингеальних інфекцій полягає у небезпеці розвитку місцевих гнійних ускладнень, імуно-опосередкованого ураження серця, суглобів, нирок.

Гострі інфекції горла можуть мати бактеріальну, вірусну, грибкову природу. Етіологічна структура тонзилофарингітів виглядає так:

1. Бактеріальна інфекція. Найчастіший мікробний збудник – β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА). Він є причиною 30% фарингеальних запалень у дитячій популяції та 10% у дорослій. Рідше зустрічається інша неспецифічна флора (пневмококи, гемофільна паличка, арканобактерії), специфічні бактерії (коринебактерії, нейссерії, спірохети Венсана), атипові мікроорганізми (хламідії, мікоплазми).
2. ГРВІ. З респіраторних вірусів тонзилофарингіт частіше викликають аденовіруси, РСВ, коронавіруси, збудники парагрипу, риновіруси. У меншій кількості випадків етіологічними агентами виступають віруси Коксакі та Епштейна-Барр.
3. Мікотична інфекція. Більше 90% фарингомікозів мають у своїй основі колонізацію ротоглотки дріжджоподібними грибами кандиду альбіканс.
4. Неінфекційні форми. Дифузне запалення глотки та мигдаликів може бути пов’язане з алергією, травмами (сторонніми тілами, хірургічними втручаннями), впливом фізичних факторів (гарячої пари, холодного повітря, хімічних речовин, іонізуючого випромінювання).

Джерелом поширення інфекції виступають клінічно здорові патогеноносії або хворі люди, які виділяють збудників у зовнішнє середовище під час розмови, чхання, кашлю. Зараження оточуючих переважно відбувається повітряно-краплинним шляхом. При контамінації патогенами харчових продуктів трапляється аліментарна передача. Захворюваність на тонзилофарингіт збільшується в осінньо-зимовий період.

Сприятливі фактори

Певну роль у підвищенні ризику захворюваності на тонзилофарингіт грають додаткові умови, що змінюють реактивність організму і сприяють швидкому поширенню інфекції:

При попаданні збудника у верхні дихальні шляхи розвивається місцева та системна запальна відповідь. В осередку інвазії відбувається пошкодження епітеліальних клітин, починаються процеси альтерації та ексудації. Вивільнення медіаторів запалення призводить до локального набряку тканин, повнокровності та лімфостазу. На поверхні мигдаликів утворюється наліт. При подоланні локальних захисних бар’єрів інфекційні агенти поширюються лімфатичними шляхами, викликаючи реакцію з боку регіонарних лімфовузлів.

У патогенезі стрептококового тонзилофарингіту, крім місцевої інвазії, велику роль відіграють такі фактори патогенності БГСА, як токсини (стрептолізин, гемолізин, лейкоцидин) та протеази (стрептокіназа, гіалуронідаза, С5а-пептидаза). Вони не тільки надають пряму шкідливу дію на клітини серця та ЦНС, а й викликають утворення аутоантитіл, які руйнують ендотелій судин, нирок, синовіальні оболонки суглобів. Розвивається системна інфекційно-запальна відповідь.

Гострі інфекції ротоглотки в клінічній отоларингології класифікують на підставі етіології, локалізації та форми запалення. Залежно від причини тонзилофарингіти поділяються на:

• інфекційні: бактеріальні (стрептококові, нестрептококові), вірусні, грибкові;
• неінфекційні (алергічні, травматичні, термічні, хімічні).

З урахуванням переважної локалізації запалення у тому чи іншому відділі глотки розрізняють тонзиліт, фарингіт, тонзилофарингіт. За характером запальної реакції виділяють такі форми:

• катаральна – уражається лише слизова оболонка глотки;
• лакунарна – протікає із залученням лакун піднебінних мигдаликів;
• фолікулярна – запалення залучаються лімфоїдні фолікули;
• фібринозна – характеризується наявністю плівкового нальоту, що виходить за межі мигдаликів;
• флегмонозна – супроводжується абсцедуванням паратонзилярної клітковини;
• виразково-плівчаста – відрізняється появою ерозивно-виразкових та некротичних вогнищ на мигдаликах та задній стінці глотки;
• змішана.

Провідним клінічним симптомом при будь-якому фарингеальному запаленні є біль у горлі. Її інтенсивність варіює від дискомфорту (садкання, дряпання, поколювання) до вираженої хворобливості, що посилюється при ковтанні слини та прийомі їжі. Першіння в горлі і слиз, що стікає з носоглотки, викликають покашлювання. При утворенні нальоту та пробок у мигдаликах з’являється неприємний присмак та запах у роті.

Системні прояви тонзилофарингітів представлені лихоманкою та інтоксикаційним синдромом: розбитістю, головним болем, ломотою в тілі. Іноді пальпуються збільшені болючі шийні лімфовузли. Клінічна картина фарингеальних інфекцій, викликаних різними збудниками, має характерні відмінності.

Окремі форми тонзилофарингіту

Аденовірусна інфекція є поєднанням фарингіту, риніту і кон’юнктивіту. Гарячка має хвилеподібний характер. Відзначається шийний та підщелепний лімфаденіт. Відмітною ознакою герпетичного фарингіту служить везикулярний висип у ділянці глотки.

Гострий стрептококовий тонзилофарингіт супроводжується фебрильною температурою, ознобами, сильною інтоксикацією. Ковтання утруднене та болісно. Може мати місце скарлатиноподібний висип. Передньо-шийні лімфовузли збільшені. Кашель та ринорея не характерні.

При грибковому тонзилофарингіті на мигдаликах і слизовій оболонці глотки видно білі або біло-жовті сирні нашарування, загальні симптоми виражені слабо. Мікоплазмовий фаринготонзиліт у початковому періоді проявляється симптомокомплексом, що включає біль у горлі, кашель, головний біль. Надалі розвивається бронхіт, пневмонія.

Вірусні тонзилофарингіти ускладнюються приєднанням бактеріальної флори, тому катаральне запалення за кілька днів може перейти у гнійне. Стрептококові інфекції горла дають ускладнення на структури вуха (євстахіїт, середній отит, мастоїдит), носоглотки (гайморит, етмоїдит).

При поширенні запалення на навколишню клітковину розвиваються паратонзилярні та парафарингеальні абсцеси, а при переході інфекції на клітковину середостіння – медіастиніт. Небезпечним щодо прогнозу є тонзилогенний сепсис.

Нейгнійні ускладнення тонзилофарингіту, що маніфестують на 8-10 добу, включають постстрептококовий гломерулонефрит, реактивний артрит, токсичний стрептококовий синдром. Через 2-3 тижні після клінічного одужання може виникнути ревматична гарячка. Діти мають ризик розвитку PANDAS-синдрому.

Діагноз тонзилофарингіту ставить лікар-отоларинголог, ґрунтуючись на даних клінічної картини, орофарингоскопії. Етіологічна приналежність встановлюється лабораторними тестами. На амбулаторному прийомі проводиться:

• Фарінгоскопія. При огляді глотки видно гіперемію піднебінних дужок, мигдалин, задньої фарингеальної стінки. За характером нальоту, висипів та елементів на слизовій оболонці можна імовірно судити про етіологію тонзилофарингіту.
• Ідентифікація збудника. Забір мазка для культурального дослідження проводиться з мигдаликів, задньої стінки горлянки. Для швидкого виявлення стрептококового антигену в амбулаторній практиці використовується стрептатест. За потреби виконуються вірусологічні дослідження, ПЛР, ІФА.

Диференційна діагностика

При проведенні діагностичних процедур виключаються інші захворювання, що викликають видимі зміни та біль у глотці:

Консервативна терапія

Інфекції горла, як правило, не вимагають госпіталізації, за винятком випадків тяжкої інтоксикації та високого ризику ускладнень. Хворим з тонзилофарингітом рекомендується тепле вітамінізоване питво, голосовий спокій, відмова від грубої, гострої, занадто гарячої їжі. Призначається системне та місцеве лікування, що включає:

• Етіотропну терапію. При ГРВІ застосовуються інтерферони та індуктори інтерферону. Тонзоллофарингіти, спричинені БГСА, вимагають проведення антибактеріальної терапії з використанням β-лактамів, цефалоспоринів, макролідів. При фарингомікоз показана антимікотична терапія.
• Допоміжну терапію. Для полегшення гарячкового стану та болю у горлі рекомендується прийом НПЗЗ. На фоні системної терапії доцільно призначення антигістамінних препаратів. При тривалому або рецидивному тонзилофарингіті можливий прийом адаптогенів, вітамінів.
• Місцеві процедури. Включають полоскання горла фіторозчинами, використання оросептиків у вигляді спреїв, пастилок для розсмоктування. Рекомендується прийом топічних імуномодуляторів. За показаннями здійснюється промивання мигдалин (ручне, апараті Тонзиллор).
• Фізіотерапія. За відсутності температури проводяться лікарські інгаляції, ОКУФ-терапія, ультрафонофорез на ділянку мигдаликів. Доведеним саногенним та протизапальним ефектом має галотерапія.

Хірургічне лікування

До хірургічної тактики вдаються у разі розвитку гнійних ускладнень. При формуванні паратонзилярного абсцесу виробляють його широке розсічення або абсцесстонзилектомія. При рецидивуючих тонзилофарингіт виконується планова тонзилектомія.

Вірусні тонзилофарингіти в осіб із нормальним імунітетом рідко ускладнюються і зазвичай закінчуються одужанням протягом тижня. Прогноз стрептококової інфекції залежить від адекватності лікування та розвитку системних ускладнень. Особливу настороженість повинні викликати пацієнти з різними імунодефіцитами, цукровим діабетом. Профілактика тонзилофарингіту зводиться до заходів попередження поширення ГРВІ (миття рук, носіння ЗІЗ, загартовування, вітамінізація), ізоляції хворих, виключення контакту з токсичними та агресивними речовинами.