Торс

Торс – це запальна патологія легеневої тканини вірусної етіології. Характеризується наростаючою тяжкою дихальною недостатністю внаслідок респіраторного дистрес-синдрому. Клінічна картина також включає лихоманку, сухий кашель, виражену задишку. Діагностика здійснюється за допомогою молекулярно-генетичних методів (виявлення збудника) та серологічних досліджень (пошук антитіл). Лікування захворювання переважно патогенетичне та симптоматичне, етіотропного препарату з доведеною віруліцидною ефективністю на даний час не розроблено.

ТОРС (важкий гострий респіраторний синдром, SARS, раніше атипова пневмонія) є інфекційною патологією нижніх дихальних шляхів. Вперше повідомлення про хворобу почали надходити з лікарень провінції Гуандонг (Китай) у 2002р. SARS швидко поширився країною, у В’єтнамі, Сінгапурі, Гонконгу. До травня 2003р. інфекцією було охоплено всі континенти, ВООЗ оголосила про пандемію ТОРС. Збудник – новий коронавірус – було відкрито у квітні 2003р. Найбільш схильні до зараження виявилися літні люди, гендерної різниці виявлено не було. Особливістю даної пандемії було багато нозокоміальних заражень.

Характеристика повітря

Збудник інфекції – РНК-коронавірус SARS-CoV. Являє собою сферичний мікроорганізм з шиповидними виростами, тропізмом до клітин альвеол, печінки, кишечника, а також нирок, серця, ока. Резервуар інфекції у дикій природі – кажани, джерело – хворий чи безсимптомний носій. Основний шлях передачі – повітряно-краплинний, також передача вірусу може здійснюватися контактним і набагато рідше – фекально-оральним шляхом.

Фактори ризику

Основні фактори ризику: вік віком від 65 років, імунні дефіцити, пов’язані з ВІЛ-інфекцією, онкологічними хворобами, прийомом системних кортикостероїдів. До вразливої ​​групи відносять осіб із захворюваннями легень, серцево-судинної системи, цукровим діабетом, ожирінням. Висока ймовірність захворювання у медичних працівників, осіб, які здійснюють догляд за хворими вдома.

При попаданні на слизову оболонку рото- і носоглотки коронавіруси колонізують епітелій. Вони мають різні механізми зв’язку із рецепторами. Так, з епітеліальними клітинами взаємодія відбувається у вигляді амінопептидази. Провідна роль механізмі зв’язування з рецепторами клітин людини належить глікопротеїну шиповидних відростків. Віріони, що вийшли, здатні знову сорбуватися на поверхні клітин, викликаючи їх злиття і стимулюючи імунну відповідь господаря.

Основними клітинами-мішенями є клітини альвеолярного епітелію, макрофаги. Коронавіруси, володіючи здатністю до індукції апоптозу, викликають некроз уражених тканин. Індукування злиття клітин надає сильний вплив на їхню проникність, призводить до порушення водно-сольового балансу та транспорту білків. У умовах розвивається недостатність сурфактанту, виникають симптоми легеневого дистресс-синдрома.

Перші симптоми гострого респіраторного синдрому виникають після інкубаційного періоду, який становить 5 днів (від 2 до 10 діб). Зазвичай пацієнти подають скарги на грипоподібний синдром: лихоманку понад 38,5°C, озноби, головний біль. Відзначається виражена слабкість, біль у м’язах, зниження працездатності. До кінця першого тижня хвороби або на початок другого з’являється сухий болісний кашель, який при коронавірусній інфекції зазвичай турбує хворих ночами.

Найбільш грізним проявом ТОРС є задишка. Пацієнти відзначають наростаюче почуття нестачі повітря, особливо в нічний час, при розмові або напруженні, утруднення як вдиху, так і видиху. Пізніше хворі змушені приймати позу з опорою на руки, дихання стає хрипким, галасливим, шкіра набуває багряно-синюшного відтінку. Паралельно можуть виникати першіння, сухість у горлі, симптоми діареї.

Діагностика коронавірусної інфекції, її лікування здійснюється спільно лікарями-інфекціоністами, пульмонологами, реаніматологами. Інші медичні спеціалісти залучаються за показаннями. Важливим є збір епідеміологічного анамнезу, включаючи дані про подорожі в ендемічні райони, сімейні, робочі контакти хворого. Основні клінічні, інструментальні та лабораторні методи діагностики ТОРС:

• Фізичне обстеження. Об’єктивно у хворих визначаються симптоми дихальної недостатності – задишка, вимушене становище, синюшний відтінок шкіри. Спостерігається непродуктивний кашель та підвищення температури тіла. При аускультації легень – ослаблення дихання, хрипи, дрібнопухирчасті хрипи, притуплення перкуторного звуку. Сатурація у пацієнтів при пульсоксиметрії знижується до 90-70%.
• Лабораторні дослідження. Специфічних змін немає. Загальноклінічний аналіз крові зазвичай виявляє лімфопенію, тромбоцитопенію, прискорення ШОЕ. При приєднанні бактеріальних ускладнень розвивається лейкоцитоз. У біохімічних дослідженнях спостерігається збільшення активності СРЛ, ЛДГ, трансаміназ. Можливе подовження АЧТВ, гіпонатріємія, гіпокаліємія, а також гіпокальціємія, гіпомагніємія.
• Виявлення інфекційних агентів. Верифікація діагнозу відбувається за допомогою методу ПЛР (RT PCR SARS-CoV). Матеріалом виділення коронавірусу служить мазок з носоглотки, мокротиння, плазма крові, у період одужання – фекалії. Серологічне дослідження (ІФА) проводиться у парних сироватках не раніше 4-х діб хвороби, можливі перехресні реакції з коронавірусами інших видів.
• Інструментальні методи. Рекомендується проведення КТ органів грудної клітки. Вже на 3-4 добу хвороби виникають типові прояви ТОРС: спочатку периферичні односторонні, потім двосторонні множинні зливні інфільтрати у вигляді «матового скла». На пізніх термінах інфекції може виявлятись пневмоторакс, пневмомедіастинум, субплевральний фіброз. Необхідне динамічне КТ дослідження в інфікованих.

Диференційна діагностика

Подібні клінічні симптоми спостерігаються при грипі, респіраторно-синцитіальній вірусній патології, MERS, що потребує їх лабораторної верифікації. Необхідно диференціювати ТОРС з пневмоніями, викликаними Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia species, рідше Legionella species, Сoxiella burnetii, пневмококом. Диференціальний діагноз проводиться з ХОЗЛ, бронхоектатичною хворобою, анафілаксією.

Симптоми SARS, які виявляються у пацієнта, є показанням до госпіталізації, за винятком легких випадків, коли допускається амбулаторне лікування з дотриманням правил самоізоляції, обов’язковий медичний контроль стану. Стаціонари мають бути обладнані палатами інтенсивної терапії, реанімаційними відділеннями. Специфічної дієти немає, питний режим поза протипоказаннями не обмежується.

Консервативна терапія

Стандартизоване лікування ТОРС відсутнє. Переважна симптоматична терапія: жарознижувальні, препарати сурфактанту, дезінтоксикаційні та інші засоби. Використання системних кортикостероїдів збільшує ризик внутрішньолікарняних інфекцій – дисемінованих грибкових захворювань, порушень обміну речовин, остеонекрозу. Дані препарати, що призначаються на ранніх стадіях Торс, можуть пролонгувати віремію.

Вірус ТОРС схильний до нозокоміального поширення, тому використання небулайзерів, спейсерів та киснедотерапії через назальні катетери чи маску має бути заборонено чи суворо обмежено. При наростанні дихальної недостатності, респіраторних симптомів дистрес-синдрому пацієнт переводиться на ШВЛ. За показаннями застосовується ЕКМО.

Експериментальне лікування

Лікування з використанням рибавірину не довело своєї ефективності при ретроспективному дослідженні. Застосування високих доз препарату призводило до задокументованого зниження гемоглобіну у 59% пацієнтів, серед 36% хворих реєструвався гемоліз, відмічено гепатотоксичні, кардіотоксичні ефекти. Поєднання з лопінавіром/ритонавіром знижувало частоту інтубацій, а також загальну смертність до 2,3%.

Лопінавір, бустований ритонавіром, є препаратом для терапії ВІЛ-інфекції. Лікування із введенням даного засобу при ТОРС показало зниження вірусного навантаження коронавірусу, що дозволяло зменшити дозу метилпреднізолону. Інгібуючий ефект на збудника також мав інтерферон альфакон-1, проте дослідження проводилося всього на 9 пацієнтах, супроводжувалося прийомом кортикостероїдів і не було контрольованим.

Лікування за допомогою пасивної імунізації за допомогою плазми хворих хворих використовувалося на невеликій кількості пацієнтів, проте мало ефект у вигляді значного зниження смертності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії. Найкращі результати отримані у групі інфікованих ТОРС, яким вводили плазму не пізніше 14-го дня хвороби. Також пропонувалась концепція людських моноклональних антитіл.

Прогноз при своєчасному виявленні, відсутності соматичної декомпенсованої патології є сприятливим. Летальність ТОРС становить близько 4%, варіює від 0 до 40% залежно від вихідного стану хворого. Специфічна профілактика (вакцина) перебуває у стадії розробки. Неспецифічні заходи: використання масок хворими, часте миття рук з милом, кашльовий етикет, у медичних закладах – суворе дотримання санітарних норм.