Трахома

Трахома – Хронічна хламідійна інфекція, що вражає кон’юнктиву і рогівку очей. Трахома проявляється ознаками кон’юнктивіту, кератиту, утворення трахоматозних зерен (фолікулів) на кон’юнктиві. У результаті трахома може призводити до рубцювання слизової оболонки, руйнування хряща повік і повної сліпоті. У діагностиці трахоми використовується біомікроскопія, цитологічне дослідження зіскрібків епітелію з кон’юнктивою, методи ІФА, РІФ, ПЛР. У лікуванні трахоми використовуються інстиляції та місцеве накладання антибактеріальних мазей, вітамінотерапія, імунотерапія, експресія та діатермокоагуляція фолікулів, епіляція вій. Ускладнення трахоми усуваються хірургічним шляхом.

Збудником трахоми є Chlamydia trachomatis, внутрішньоклітинний паразит, який розмножується в цитоплазмі епітеліальних клітин кон’юнктиви та рогівки. Збудник трахоми було відкрито Провачеком і Хальберштедтером 1907 р. Нині трахома масово зустрічається серед населення Південно-Східної Азії, Південної Америки та Африки; біля Росії реєструються лише спорадичні випадки. Активна течія трахоми переважно характерна для дітей 4-10 років; грубі наслідки інфекції у вигляді трихіазу, завороту повік, сліпоти розвиваються в осіб старше 50 років. В офтальмології трахома втричі частіше діагностується в осіб жіночої статі.

Трахома є антропонозною інфекцією з епідемічним характером розповсюдження. Передача збудника відбувається контактним шляхом через забруднені виділеннями (сльозами, слизом, гноєм) руки, предмети побуту та гігієни, одяг. В епідеміології трахоми провідна роль належить незадовільним умовам життя та низькому рівню санітарної культури населення.

Джерелами поширення трахоми служать як хворі з активними формами інфекції, так і носії збудника, особи з атиповим та стертим перебігом захворювання. Не виключається можливість механічного перенесення збудників комахами (мухами). Характерна висока загальна сприйнятливість до трахоми в епідочагах. Імунітет після перенесеної інфекції не виробляється, отже, можливе повторне зараження трахомою.

Найбільш виражену морфологічну трансформацію при трахомі зазнають кон’юнктива та рогівка. Початкові зміни характеризуються дифузною інфільтрацією кон’юнктиви нейтрофілами та гістіоцитами, потім (з 10-12 діб) – лімфоцитарною та плазмоклітинною інфільтрацією. На слизовій дозі утворюються фолікули (трахоматозні зерна), представлені осередковим скупченням лімфоцитів. Надалі в області фолікулів відбуваються дистрофічні зміни, склероз та гіаліноз кон’юнктивальних тканин. Можливе розсмоктування фолікулів без утворення рубців. У ряді випадків навколо фолікулів формується капсула, яка “замуровує” клітинні інфільтрати, сприяючи збереженню збудника трахоми на довгі роки.

У рогівці при трахомі розвивається дифузний запальний процес з поширенням інфільтрації та новоутворених судин у верхню частину лімбу та формуванням трахоматозного паннуса. При тяжкому перебігу трахоми фолікули утворюються в стромі рогівки; інфільтрація та рубцювання поширюються на слізні органи та глибокі шари хряща повік та мейбомієві залози.

Відповідно до патогенетичних змін у розвитку трахоми виділяють 4 стадії.

1. У першій (початковій) стадії трахоматозного процесу відзначаються запальні явища в кон’юнктиві, з’являються трахоматозні зерна в області верхньої повіки та перехідних складок, розвивається набряк та васкуляризація верхньої частини лімбу, поверхнева субепітеліальна інфільтрація рогівки.
2. Друга (активна) стадія трахоми протікає з дозріванням фолікулів, їх папілярною гіперплазією, формуванням паннуса та інфільтратів рогівки, некрозом окремих фолікулів та їх рубцюванням.
3. У третій (що рубається) стадії трахоми переважають процеси рубцювання кон’юнктиви і перехідних складок повік, рогівки при збереженні явищ запалення.
4. Четверта (рубцева) стадія трахоми характеризується ознаками клінічного лікування – в області кон’юнктиви, рогівки та хрящів повік відбувається повне заміщення фолікулів та інфільтратів рубцевою тканиною. У четвертій стадії трахоми виходячи з критерію ослаблення зору виділяють 4 групи: 0 – зниження зору; I – зниження зору до 0,8; II – зниження зору до 0,4; III – зниження зору нижче 0,4.

Залежно від переважаючих патологічних елементів розрізняю такі форми трахоми:

• фолікулярну – з переважним утворенням фолікулів;
• папілярну – з формуванням сосочкових розростань;
• змішану – з поєднанням фолікулів та сосочкових розростань;
• інфільтративну – з переважною інфільтрацією зацікавлених структур ока.

Інкубаційний період при трахомі займає 7-14 діб. Маніфестація захворювання частіше гостра, перебіг трахоми тривалий, хронічний. У трахоматозний процес зазвичай залучаються обидва ока. Відзначається поява в очах відчуття печіння та відчуттів стороннього тіла. При гострому початку трахоми яскраво виражені симптоми кон’юнктивіту – гіперемія і набряклість слизової повіки, рясна відокремлюване слизово-гнійного характеру, світлобоязнь. На слизову оболонку виявляються фолікулярні або папілярні розростання.

У чверті випадків можливий стертий перебіг трахоми, який може бути розцінений як хронічний кон’юнктивіт. Перебіг трахоми у дітей раннього дитячого віку нагадує бленорею. Часті загострення трахоми у дітей призводять до рубцевих змін рогівки, що виявляються при біомікроскопії ока.

Тяжкість протікання трахоми пов’язана зі ступенем інфільтрації кон’юнктиви та залученням до трахоматозного процесу рогівки. Обтяжливими моментами у розвитку трахоми є нашарування бактеріального або вірусного кон’юнктивіту, гнійного кератиту, дакріоаденіту, дакріоциститу, каналікуліту, зниження імунної реактивності, наявність інших захворювань (туберкульозу, скрофульозу, глистної інвазії, малярії). У разі приєднання вторинної інфекції трахома досить часто ускладнюється виразкою рогівки, іридоциклітом, гіпопіоном, прободінням, ендо- та панофтальмітом.

Результатом рецидивуючого перебігу трахоми служить рубцювання кон’юнктиви в області перехідних складок, що характеризується утворенням зрощень між внутрішньою поверхнею століття та очним яблуком. Це призводить до скорочення кон’юнктивальних склепінь або їх повного зникнення (симблефарон). Рубцеві зміни хряща при трахомі викликають розвиток завороту повік, трихіазу, опущення верхньої повіки. Рубцеві процеси в слізній залозі супроводжуються зменшенням сльозовиділення та висиханням кон’юнктивальної та рогівкової поверхні (синдром сухого ока). У сукупності всі ці зміни викликають зниження зору, а помутніння і рубцювання рогівки може стати причиною часткової або повної втрати зору.

Попереднє розпізнавання трахоми ґрунтується на клініко-діагностичних ознаках. При зовнішньому огляді очей офтальмолог орієнтується на наявність глибокої інфільтрації тканин, фолікулів, змін у лімбі та рогівці, рубців.

Підтвердження діагнозу трахоми здійснюється шляхом цитологічного дослідження зіскрібка з кон’юнктиви: при виявленні в епітеліальних клітинах специфічних цитоплазматичних включень – тілець Провачека-Хальберштедтера діагноз не сумнівається. З методів лабораторної діагностики трахоми використовуються ІФА (виявлення специфічних антитіл до хламідій у сироватці крові), РІФ (виявлення антигенів хламідій в епітеліальних клітинах), ПЛР-дослідження зіскрібка, культуральний метод (бактеріологічне дослідження мазка з кон’юнктиви).

Для детальнішого дослідження уражень кон’юнктиви, рогівки та слізних шляхів проводиться біомікроскопія ока, флюоресцеїнова інстиляційна проба, кольорова слізно-носова проба. Надалі для оцінки тяжкості ускладнень трахоми може знадобитися перевірка гостроти зору, діафаноскопія ока та його придатків та ін.

Топічну терапію трахоми проводять за допомогою інстиляцій розчинів та закладання в кон’юнктивальний мішок антибіотиків та сульфаніламідів (краплі та мазі з тетрацикліном, еритроміцином, олететрином, доксицикліном, сульфапіридазином натрію та ін.). При тяжких формах трахоми антибіотики тетрациклінового ряду призначають внутрішньо. У комплексну терапію трахоми включають курси інтерферону та індукторів інтерферону, імуномодуляторів.

До механічних методів лікування трахоми відноситься експресія (видавлювання) фолікулів за допомогою спеціальних пінцетів під місцевою анестезією. Експресія фолікулів – це мала хірургічна маніпуляція, яка має проводитися з урахуванням вимог асептики та антисептики. Вона дозволяє скоротити терміни лікування трахоми і досягти більш швидкого та ніжного рубцювання слизової оболонки. Повторні видавлювання фолікулів за потреби проводять кожні 12-15 днів під прикриттям медикаментозної терапії. У ряді випадків вдаються до повторної діатермокоагуляції множинних інфільтратів.

За наслідків трахоми вдаються до хірургічного лікування, яке залежить від характеру ускладнень. Усунення трихіазу здійснюється шляхом ретельної механічної епіляції вій, за допомогою електролізу або кріохірургії. При поєднанні трихіазу з деформацією повік проводиться пластичне виправлення завороту повік. При завзятому трихіазі в край століття пересаджують клапоть слизової оболонки губи, який дозволяє віддалити вії, що неправильно ростуть, від очного яблука.

При ксерофтальмії для зволоження поверхні ока у склепіння кон’юнктивальної порожнини імплантують привушну протоку слинної залози. Хронічний гнійний дакріоцистит вимагає виконання дакріоцисторіностомії.

Своєчасне лікування трахоми є основною умовою сприятливого прогнозу. Близько 80% пацієнтів одужують протягом 2-3 місяців. На четвертій стадії трахоми рецидиви можливі через 5-20 років. Ускладнений і рецидивуючий перебіг трахоми призводить до інтенсивного помутніння рогівки та значного зниження зору, аж до сліпоти.

До заходів профілактики трахоми відносять своєчасну локалізацію епідемічних осередків, виявлення спорадичних випадків, регулярну диспансеризацію пацієнтів, дотримання гігієни.