TRALI-синдром

TRALI-синдром – це гостре пошкодження легень, що виникло протягом 6 годин після переливання крові або її компонентів, наприклад, свіжозамороженої плазми, еритроцитарної або тромбоцитарної маси. Клінічна картина складається з симптомів гострої дихальної недостатності – задишки, кашлю з відходженням пінистого мокротиння, гіпотензії. Іноді спостерігається гіпертермія. Діагноз виставляється на підставі клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак дихальної недостатності у пацієнта, який переніс гемотрансфузію. Лікування включає припинення трансфузії, оксигенотерапію, при необхідності проведення ІВЛ.

TRALI-синдром є трансфузійно-асоційованим респіраторним дистрес-синдромом. Вперше цей стан було описано у 1951 році. Частота виникнення у чоловіків та невагітних жінок однакова, становить 0,4-1,6 випадки на 1 000 пацієнтів, які перенесли гемотрансфузію. Дещо частіше патологія розвивається при переливанні плазми. У ряді країн TRALI-синдром вважається найпоширенішим ускладненням переливання компонентів крові і посідає 3 місце серед причин смертності, пов’язаної з гемотрансфузіями.

У переважній більшості випадків етіологічним фактором є наявність у крові донора специфічних антитіл, які взаємодіють з антигенами системи HLA, експресованими на мембранах лейкоцитів реципієнта. Утворення комплексів антиген-антитіло призводить до активації нейтрофілів, які запускають каскад патологічних реакцій.

Ще однією причиною розвитку патології вважається надходження в організм реципієнта продуктів розпаду клітинних мембран – біологічно активних ліпідів (лізофосфатидилхолінів), що містяться в донорській крові з давнім терміном заготівлі. Факторами ризику, що підвищують ймовірність виникнення TRALI-синдрому, є вагітність та захворювання, що потребують масивної гемотрансфузії – великі крововтрати, гемобластози, цитостатична хвороба.

Активовані нейтрофіли починають виділяти медіатори запалення (цитокіни, інтерлейкіни, фактор некрозу пухлин), активні форми кисню, протеолітичний фермент еластазу. Це призводить до пошкодження ендотеліального бар’єру легеневих капілярів, збільшення судинної проникності та пропотівання плазми. Надмірне вивільнення оксиду азоту тягне за собою виражене розширення судин та розвиток гіпотензії.

Відбувається аглютинація нейтрофільних лейкоцитів, тобто їх склеювання між собою. p align=”justify”> Виділяється фактор активації тромбоцитів стимулює агрегацію формених елементів і утворення тромбів. Превалююче ураження легень при TRALI-синдромі пояснюється тим, що близько 2/3 пула нейтрофілів знаходиться у малому колі кровообігу.

При переливанні крові, що містить специфічні антитіла, значна частина нейтрофілів аглютинується та ушкоджує мікроциркуляторне русло легень. При патологоанатомічному дослідженні у легенях виявляється дифузна лейкоцитарна інфільтрація, стаз поліморфно-ядерних лейкоцитів у легеневих капілярах, деструкція легеневої паренхіми.

За патогенетичним механізмом розрізняють 2 види TRALI-синдрому:

• Імуноопосередкований. Викликаний наявністю антинейтрофільних антитіл у компонентах крові, що переливається.
• Неімуноопосередкований. Пошкодження легеневого ендотелію обумовлено біологічно активними речовинами, які містяться в крові, що тривало зберігається.

За клінічним перебігом виділяють такі різновиди TRALI-синдрому:

• Класичний. Характеризується швидкою появою симптоматики після трансфузії (протягом 2-6 годин), практично повною роздільною здатністю патологічних змін і невисокою летальністю.
• Відстрочений. Типово поступовий розвиток (від 6 до 72 годин), відсутність лихоманки, повільний перебіг та вищий відсоток летальних випадків.

Клінічна картина захворювання включає ознаки набряку легень та дихальної недостатності. Спочатку важко дихання на вдиху і на видиху (задишка змішаного характеру), потім приєднується кашель з пінистим мокротинням. У міру посилення задишки пацієнт стає все більш збудженим, збільшується частота серцевих скорочень та дихальних рухів. Іноді температура тіла підвищується до фебрильних цифр.

Найбільш специфічним симптомом TRALI-синдрому є зниження артеріального тиску. У хворих розвивається запаморочення, потемніння у власних очах, загальна слабкість. При зниженні вмісту кисню в артеріальній крові менше 60 мм рт. ст. губи, кінчик носа і пальці рук набувають синюшного відтінку, в процес дихання залучається допоміжна мускулатура – м’язи шиї, верхнього плечового пояса, спини. Частота дихальних рухів менше 12 за хвилину. Іноді спостерігається патологічне дихання: Чейна-Стокса, Біота та ін.

TRALI-синдром є важким станом, становить загрозу життю і потребує невідкладного медичного втручання. Без своєчасної діагностики та лікування настає летальний кінець. Причиною смерті практично завжди стає гостра дихальна недостатність. При гіпоксемії, що швидко розвивається, пацієнт може втратити свідомість.

У хворих із субклінічним перебігом та повільно прогресуючою респіраторною дисфункцією є ймовірність виникнення гіпоксичної або гіперкапнічної коми. Ускладнення пов’язані з компенсаторним посиленням мозкового кровотоку, підвищенням внутрішньочерепного тиску та набряком головного мозку.

Зазвичай ведення пацієнтів із TRALI-синдромом здійснюють анестезіологи-реаніматологи та трансфузіологи. Вирішальний момент у діагностиці – наявність чіткого зв’язку між гемотрансфузією та появою симптомів. Для підтвердження діагнозу призначаються:

• Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові у хворих на імуноопосередкований TRALI-синдром іноді відзначається транзиторна лейкопенія. Визначається наявність антитіл до HLA та алоантигенів нейтрофілів у крові у донора та антилейкоцитарних антигенів у реципієнта. Типова позитивна проба на перехресну лімфотоксичність. Нормальний рівень мозкового натрійуретичного пептиду дозволяє виключити дисфункцію лівого шлуночка.
• Вивчення газового складу крові. Характерно зниження парціального тиску кисню артеріальної крові, фракції кисню на вдиху, респіраторного індексу. Під час проведення пульсоксиметрії виявляється зменшення сатурації (насичення крові киснем).
• Рентгенологічні дослідження. На рентгенограмі грудної клітки визначається картина набряку легень – дифузна інфільтрація легень аж до тотального затемнення легеневих полів. Відмінною рисою цих змін є швидке зникнення на фоні лікування.
• Дослідження аспірату із бронхів. При біохімічному аналізі аспірату, отриманого під час бронхоальвеолярного лаважу, виявляється високий вміст білка, близьке до концентрації сироватці.

Диференціальний діагноз проводиться з кардіогенним набряком легень, респіраторним дистрес-синдромом іншої етіології, пневмонією. Необхідно відрізняти цей стан від інших ускладнень, пов’язаних із переливанням крові та її компонентів – синдрому гемодинамічного навантаження (TACO-синдром), анафілактичних трансфузійних реакцій.

Усі пацієнти повинні перебувати у палаті реанімації та інтенсивної терапії. Першим етапом лікування є негайне припинення гемотрансфузії. Цей захід вважається одночасно етіотропною та патогенетичною терапією. Призначення глюкокортикостероїдів теоретично виправдане придушення імунологічного запалення, проте переконливих доказів користі препаратів при цій патології відсутні.

Традиційно використовуваний у терапії набряку легень діуретик фуросемід суворо протипоказаний, як і інші сечогінні препарати, оскільки ці медикаменти посилюють артеріальну гіпотензію. Інші методи лікування мають симптоматичний характер і застосовуються залежно від тяжкості стану пацієнта:

• Кисневотерапія. При дихальній недостатності І ступеня для усунення гіпоксемії достатньо призначення інгаляцій кисню через носовий катетер або лицьову маску. При вираженій респіраторній дисфункції вдаються до екстракорпоральної мембранної оксигенації.
• ШВЛ. Тяжка дихальна недостатність є показанням для підключення пацієнта до апарату штучної вентиляції легень. ШВЛ проводиться в режимі низького дихального об’єму та низького тиску на вдиху.
• Інфузійна терапія. Для корекції артеріальної гіпотензії застосовуються внутрішньовенні інфузії колоїдних та кристалоїдних розчинів через центральний катетер під контролем ЦВД та діурезу.
• Вазопресори. При неефективності інфузійної корекції артеріального тиску призначаються препарати, які викликають вазоконстрикцію та посилення серцевого викиду – допамін, норадреналін.

TRALI-синдром – важке життєзагрозне ускладнення гемотрансфузії з несприятливим прогнозом. Частота летальності, за різними даними, становить від 5 до 10%. Переважна кількість смертельних випадків спричинена переливанням плазми (близько 50%). Велике значення має профілактика, особливо у стадії заготівлі донорської крові.

Основними превентивними заходами є використання відмитих еритроцитів, скринінг донорської крові на наявність антитіл проти HLA та заготівля свіжозамороженої плазми лише від донорів чоловіків чи жінок, які не мали вагітності. Ще один спосіб, що дозволяє знизити ризик виникнення синдрому TRALI – видалення з донорської крові лейкоцитів за допомогою спеціальних фільтрів.