Транзиторна ішемія міокарда у новонароджених

Транзиторна ішемія міокарда у новонароджених – це дисфункція серцевого м’яза, що виникає при порушеннях кровообігу у неонатальному періоді. Стан розвивається на тлі респіраторної патології, що викликає гіпоксію та зниження притоку кисню до міокарда. Транзиторна ішемія проявляється блідістю та ціанозом шкіри, утрудненим диханням, пригніченням рефлексів та загальною загальмованістю немовляти. Діагностику проводять за результатами ЕКГ, ЕхоКГ, пульсоксиметрії та аналізів на міокардіальні маркери. Лікування включає респіраторну підтримку та фармакотерапію для корекції вітальних функцій.

Транзиторна ішемія міокарда (ТІМ) – дискусійна проблема у сучасній неонатології. За різними даними, її поширеність становить 10-30%, проте на практиці такий діагноз ставлять набагато рідше. Розбіжності обумовлені відсутністю чітких діагностичних критеріїв та різними трактуваннями патофізіології цього стану. Патологія серця у новонароджених має важливе клінічне значення і при невчасному виявленні значно обтяжує загальний стан дитини, тому питання потребує подальшого вивчення.

Ішемія міокарда у новонароджених переважно виникає на тлі екстракардіальних захворювань, серед яких найчастіше зустрічаються патології бронхолегеневої системи. У цьому полягає важлива відмінність від ішемії у дорослих, яка здебільшого спричинена ураженням коронарних судин або органічними хворобами серця. У більшості випадків стан розвивається у немовлят, які перенесли асфіксію та респіраторний дистрес-синдром.

На розвиток та вираженість транзиторної ішемії міокарда впливає безліч факторів: ступінь інтранатальної або внутрішньоутробної гіпоксії, тривалість та характер пологів, наявність респіраторної підтримки та ШВЛ у ранньому неонатальному періоді. Незалежним фактором ризику є ознака недоношеності: у новонароджених, які народжуються раніше терміну, спостерігається недорозвинення легень, підвищена частота вродженої пневмонії, синдрому меконіальної аспірації.

Перехід від внутрішньоутробного до позаутробного життя – складний процес, який потребує швидкої адаптації всіх органів та систем. Після пологів у дитини різко змінюється характер кровообігу і починає активно працювати мале коло, що забезпечує надходження кисню від легень до серця. При цьому закриваються внутрішньосерцеві та позасерцеві шунти (овальне вікно, артеріальна протока), відбувається перебудова всієї кардіоваскулярної системи.

При супутніх хворобах легень та інших патологічних станах створюються передумови ураження міокарда. Ключову роль відіграє гіпоксія, яка супроводжується зниженим припливом крові до серцевого м’яза. У м’язовій тканині порушуються процеси енергоутворення, активізуються механізми анаеробного гліколізу, зменшується сила скорочень у відповідь на сигнали від водія ритму. Такий стан прогресує до загибелі деяких кардіоміоцитів.

На тлі транзиторної ішемії міокарда у новонароджених виникають гемодинамічні порушення, що зумовлюють тяжкість стану. Порушення кровотоку спочатку проявляються обмеженням периферичного кровопостачання, потім виникають ознаки церебральної гіпоксії та ураження інших органів. Внаслідок супутньої респіраторної патології гіпоксія та гіпоксемія швидко наростають, і у пацієнта розвивається дезадаптація кардіоваскулярної системи.

Транзиторна ішемія міокарда немає патогномонічних клінічних проявів. Більшість симптомів подібні до ознак респіраторних порушень. У новонароджених спостерігається акроціаноз – синюшність шкіри на кистях та стопах, періоральний ціаноз – синюшність навколо рота, блідість інших ділянок тіла. На тяжкі порушення кровотоку вказує мармуровий малюнок шкірних покривів, час відновлення капілярного кровотоку більше 3 секунд.

І для кардіоваскулярних, і для респіраторних патологій, що поєднуються при транзиторній ішемії міокарда, характерне утруднення дихання. У новонароджених визначається втягнення міжреберних проміжків та інших податливих місць грудної клітки, свистяче або крихтливе дихання, кашель та хрипи. Частота дихання збільшується в 1,5-2 рази від норми. Немовля мляве і загальмоване, у нього знижено фізіологічні рефлекси та м’язовий тонус.

Термін «транзиторна ішемія» підкреслює, що порушення кровотоку в серцевому м’язі має минущий характер. За своєчасної респіраторної підтримки та медикаментозної корекції робота кардіоваскулярної системи повністю відновлюється. У ускладнених випадках гіпоксія наростає та викликає некроз кардіоміоцитів. При великому ураженні серцевого м’яза згодом виникає хронічна прогресуюча серцева недостатність.

Новонароджені з низькою оцінкою Апгар і ознаками кардіореспіраторної патології знаходяться під наглядом лікаря-неонатолога і негайно переводяться у відділення інтенсивної терапії. Обстеження проводиться у скороченому режимі одночасно з наданням невідкладної допомоги. Крім фізикального огляду, для діагностики транзиторної ішемії міокарда та з’ясування причин її розвитку призначаються такі методи дослідження:

• ЕКГ. Захворювання проявляється різними змінами на електрокардіограмі, які завжди можна порівняти з тяжкістю клінічної картини. Найчастіше визначають інверсію зубця Т та зміну положення сегмента ST, підвищення амплітуди зубця R, екстрасистолії та інші види аритмій.
• УЗД серця. За допомогою ехокардіографії визначають порушення скорочувальної функції лівого шлуночка, зниження серцевого викиду. За результатами ЕхоКГ виключають структурні аномалії серця, які за клінічною картиною нагадують транзиторну ішемію міокарда. Для оцінки форми та розмірів серцевої тіні новонародженим проводять рентгенографію грудної клітки.
• Нейросонографія. Гіпотонія та гіпорефлексія вимагають дослідження головного мозку для виключення пухлин, крововиливів та інших патологій. У новонароджених для інформативної візуалізації ЦНС достатньо ехосонографії, яка проводиться через велике тім’ячко.
• Пульсоксіметрія. Рівень насичення крові киснем (сатурація) відбиває тяжкість респіраторних порушень. У новонароджених у перші хвилини після народження він становить менше 90%, у тяжких випадках знижується до 60-70%. Для уточнення діагнозу та підбору тактика кисневої підтримки проводиться дослідження газів крові.
• Лабораторні дослідження. Найбільш значуще зростання рівня тропоніну С, який свідчить про пошкодження міокарда. Також при транзиторній ішемії у новонароджених визначається підвищення аспартатамінотрансферази (АСТ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ1). Клінічний та біохімічний аналізи крові відображають загальну тяжкість стану дитини.

Диференційна діагностика

Транзиторну ішемію міокарда у новонароджених необхідно відрізняти від вроджених вад серця: зошити Фалло, дефекту міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, аномалії Ебштейна. Диференціальну діагностику також проводять із ізольованою респіраторною патологією, функціональною незрілістю у недоношених дітей, внутрішньоутробними інфекціями, об’ємними утвореннями та вродженими вадами ЦНС.

Всім немовлятам із таким діагнозом потрібна комплексна патогенетична терапія у відділенні неонатології. Для корекції респіраторних порушень вибирають адекватний метод кисневої підтримки. При транзиторній ішемії у новонароджених найчастіше застосовують вентиляцію легень у режимі постійного позитивного тиску дихальних шляхах. Вона проводиться неінвазивно (через лицьову маску) або інвазивно (через трубку інтубації).

Кисневотерапія супроводжується медикаментозним лікуванням. Для підтримки скоротливої ​​функції міокарда використовують кардіотонічні препарати. Щоб зменшити ознаки серцевої недостатності, знижують обсяг інфузійних розчинів та застосовують діуретики. Протягом усього періоду лікування проводиться безперервний моніторинг показників життєдіяльності для їхньої адекватної та своєчасної корекції.

Результат хвороби визначається загальним станом новонародженого та наявністю обтяжливих факторів. Ризик ускладнень зростає при глибокій недоношеності дитини, екстремально низькій масі тіла, проведенні ШВЛ довше 7 днів, супутніх вад розвитку. Для профілактики транзиторної ішемії міокарда необхідний раціональний вибір тактики розродження, проведення планових ЕКГ у новонароджених із групи ризику.