Травма хребта

Травма хребта – це травматичне ушкодження структур, що утворюють хребетний стовп (кісток, зв’язок, спинного мозку). Виникає внаслідок падінь із висоти, автодорожніх, промислових та природних катастроф. Прояви залежать від особливостей травми, найбільш типовими симптомами є біль та обмеження рухів. При ушкодженні спинного мозку чи нервових корінців виявляється неврологічна симптоматика. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенографії, МРТ, КТ та інших досліджень. Лікування може бути як консервативним, і оперативним.

Травма хребта – поширене ушкодження, що становить 2-12% загальної кількості травм опорно-рухового апарату. У молодому та середньому віці частіше страждають чоловіки, у літньому – жінки. У дітей травми хребта виявляються рідше, ніж у дорослих. Зазвичай причиною стає інтенсивний травматичний вплив, однак у людей похилого віку пошкодження хребта можуть виникати навіть при незначній травмі (наприклад, при звичайному падінні будинку або на вулиці).

Наслідки залежить від особливостей травми хребта. Значну частку ушкоджень складають тяжкі поразки. За статистикою близько 50% від загальної кількості травм закінчується виходом на інвалідність. При ушкодженнях спинного мозку прогноз ще несприятливіший – інвалідами стають від 80 до 95% хворих, приблизно у 30% випадків спостерігається летальний кінець. Лікування травм хребта здійснюють травматологи-ортопеди, вертебрологи та нейрохірурги.

У більшості випадків травми хребта виникають внаслідок інтенсивних впливів: автодорожніх пригод, падінь з висоти, обвалів (наприклад, обвалів перекриттів при землетрусах, завалів у шахтах). Виняток – ушкодження, що з’являються на тлі попередніх патологічних змін хребта, наприклад, остеопорозу, первинної пухлини чи метастазів. У разі травма хребта нерідко утворюється внаслідок звичайного падіння, удару і навіть незручного повороту в ліжку.

Як правило, тип травми хребта можна передбачити характером впливу. Так, при дорожньо-транспортних пригодах у водія та пасажирів нерідко виявляється хлистова травма – пошкодження шийного відділу хребта, зумовлене різким згинанням або розгинанням шиї під час екстреного гальмування чи удару в автомобіль ззаду. Крім того, шийний відділ хребта страждає при травмі нирця – стрибку у воду вниз головою в недостатньо глибокому місці. При падінні з висоти часто спостерігається поєднана травма: перелом нижньогрудного відділу хребта, перелом тазу та перелом кісток п’яти.

Хребетний стовп складається із 31-34 хребців. При цьому 24 хребці з’єднуються між собою за допомогою рухливих зчленувань, а решта зростається і утворює дві кістки: криж і куприк. Кожен хребець утворений масивним тілом, що лежить попереду, і розташованою ззаду дугою. Дуги хребців є вмістилищем для спинного мозку. У кожного хребця, крім I і II шийного, є сім відростків: один остистий, два поперечні, два верхні і два нижні суглобові.

Між тілами хребців розташовані еластичні міжхребцеві диски, а верхні та нижні відростки суглобів сусідніх хребців з’єднані за допомогою суглобів. Крім того, хребетний стовп укріплений зв’язками: задньою, передньою, надостистими, міжостистими та міжжковими (жовтими). Така конструкція забезпечує оптимальне поєднання стабільності та рухливості, а міжхребцеві диски амортизують навантаження на хребет. I та II шийні хребці мають вигляд кілець. Другий хребець має зубоподібний відросток – своєрідну віссю, на якій голова разом з першим хребцем обертається щодо тулуба.

Усередині дужок хребців знаходиться спинний мозок, покритий трьома оболонками: м’якою, твердою та павутиноподібною. У верхньопоперековому відділі спинний мозок звужується і закінчується термінальною ниткою, оточеною пучком корінців спинномозкових нервів (кінським хвостом). Кровопостачання спинного мозку здійснюється передньою та двома задніми спинномозковими артеріями. Встановлено, що дрібні гілки цих артерій розподіляються нерівномірно (одні ділянки мають багату колатеральну мережу, утворену кількома гілками артерії, інші постачаються кров’ю з однієї гілки), тому причиною пошкодження деяких ділянок спинного мозку можуть стати не лише прямі руйнівні дії, але й порушення місцевого кровообігу. внаслідок розриву чи здавлення артерії невеликого діаметра.

Залежно від наявності чи відсутності поранення травми хребта ділять на закриті та відкриті. З урахуванням рівня ушкодження виділяють травми поперекового, грудного та шийного відділу. З урахуванням характеру ушкодження розрізняють:

• Забиті хребта.
• Дисторсії (розриви або надриви суглобових сумок та зв’язок без зміщення хребців).
• Переломи тіл хребців.
• Переломи дуг хребців.
• Переломи поперечних відростків.
• Переломи остистих відростків.
• Переломовивих хребців.
• Вивихи та підвивихи хребців.
• Травматичний спондилолістез (зміщення вищележачого хребця по відношенню до нижчележачого внаслідок пошкодження зв’язок).

Крім того, у клінічній практиці виділяють стабільні та нестабільні травми хребта. Стабільні пошкодження – такі, які не становлять загрози щодо подальшого посилення травматичної деформації, при нестабільних пошкодженнях деформація може посилюватися. Нестабільні травми хребта виникають при одночасному порушенні цілісності задніх і передніх структур хребців, до подібних пошкоджень відносять переломовивихи, підвивихи, вивихи і спондилолістез.

Найважливіше клінічне значення має прийнятий у травматології та ортопедії поділ травм хребта на дві великі групи: неускладнені (без ушкодження спинного мозку) та ускладнені (з ушкодженням спинного мозку). Виділяють три типи ушкоджень спинного мозку:

• Оборотне (струс).
• Необоротне (контузія, забій).
• Здавлення спинного мозку (компресійна мієлопатія) – виникає через набряк, гематому, тиск пошкоджених м’яких тканин або фрагментів хребців; нерідко утворюється під впливом кількох чинників.

Забій хребта проявляється розлитою хворобливістю, підшкірними крововиливами, припухлістю та незначним обмеженням рухів. При дісторсії в анамнезі зазвичай виявляється різке підняття тяжкості. Пацієнт пред’являє скарги на гострий біль, рухи обмежені, можлива болючість при пальпації поперечних та остистих відростків, іноді спостерігаються явища радикуліту. При переломах остистих відростків в анамнезі відзначається удар або різке скорочення м’язів, потерпілий скаржиться на помірний біль, пальпація зламаного відростка різко болісна.

При переломах поперечних відростків виникає розлитий біль. Виявляється симптом Пайра (локальний біль у хребетній ділянці, що посилюється при повороті тулуба в протилежний бік) та симптом прилипшої п’яти (неможливість відірвати від поверхні випрямлену ногу на стороні поразки у положенні лежачи на спині). При хлистових травмах з’являється біль у шиї та голові, можливе оніміння кінцівок, порушення пам’яті та невралгії. У молодих хворих неврологічна симптоматика зазвичай слабо виражена і швидко зникає, у літніх людей іноді спостерігаються серйозні порушення аж до паралічів.

При трансдентальному вивиху атланта (перелом зуба аксису і зміщенні уламка разом з атлантом допереду) в анамнезі виявляється форсоване згинання голови або падіння на голову. Пацієнти з грубим зміщенням зуба та атланта гинуть на місці через здавлення довгастого мозку. В інших випадках спостерігається фіксоване положення голови і біль у верхніх відділах шиї, що іррадіює в потилицю. При переломах атланту, що лопаються, зі значним зміщенням уламків хворі також гинуть на місці, при відсутності зміщення або невеликому зміщенні відзначається відчуття нестабільності голови, болю або втрата чутливості в шиї, тім’яної та потиличної області. Виразність неврологічної симптоматики може сильно змінюватись.

При переломах, переломовивихах, вивихах та підвивихах шийних хребців виникають болі та обмеження рухів у шиї, виявляється розширення міжостистого проміжку та локальна опуклість у ділянці пошкодження. Може визначатися штикоподібне викривлення лінії остистих відростків. Найчастіше страждають нижньошийні хребці, у 30% випадків спостерігається ураження спинного мозку. У поперековому та грудному відділі хребта зазвичай діагностуються переломи та переломовивихи, що супроводжуються затримкою дихання в момент травми, болем у ураженому відділі, обмеженням рухів та напругою м’язів спини.

Симптоми ушкодження спинного мозку визначаються рівнем та характером травми. Критичний рівень – IV шийний хребець, при пошкодженні вище цієї області виникає параліч діафрагми, що тягне за собою зупинку дихання та смерть потерпілого. Двигуни, як правило, симетричні за винятком травм кінського хвоста і колотих ран. Відзначаються порушення всіх видів чутливості, можливо, як її зниження аж до повного зникнення, так і парестезії. Страждають функції тазових органів. Порушується кровотік і лімфовідтікання, що сприяє швидкому утворенню пролежнів. При повних розривах спинного мозку часто спостерігається виразка шлунково-кишкового тракту, що ускладнюється масивною кровотечею.

Діагноз виставляють з урахуванням анамнезу, клінічної картини, даних неврологічного огляду та інструментальних досліджень. При пошкодженні поперекового, грудного та нижньошийного відділу призначають рентгенографію хребта у двох проекціях. При травмі верхньошийного відділу (I та II хребців) виконують рентгенографію через рот. Іноді додатково роблять знімки у спеціальних укладаннях. При підозрі на пошкодження спинного мозку проводять спіральну комп’ютерну томографію, висхідну або низхідну мієлографію, люмбальну пункцію з ліквородинамічних проб, МРТ хребта та вертебральну ангіографію.

Пацієнтам із стабільними легкими пошкодженнями призначають постільний режим, теплові процедури та масаж. Більш важкі травми хребта є показанням для іммобілізації (положення на щиті, корсети, спеціальні коміри), за необхідності перед початком іммобілізації проводять вправлення. Іноді використовують скелетне витягування. Термінові хірургічні втручання здійснюють при наростаючій неврологічній симптоматиці (цей симптом свідчить про продовження здавлення спинного мозку). Планові реконструктивні операції на хребті з відновленням та фіксацією пошкоджених сегментів проводять за неефективності консервативного лікування.

Реабілітація після неускладнених травм хребта включає обов’язкові заняття ЛФК. У перші дні після надходження пацієнти виконують дихальні вправи, починаючи з другого тижня – рух кінцівок. Комплекс вправ поступово доповнюють та ускладнюють. Поряд з ЛФК застосовують теплові процедури та масаж. При ускладнених травмах хребта призначають електроімпульсну терапію, препарати для стимуляції метаболізму (ноотропіл), поліпшення кровообігу (кавінтон) та стимуляції регенерації (метилурацил). Використовують склоподібне тіло та тканинні гормони.

Прогноз залежить від рівня та тяжкості ушкодження, а також від часового проміжку з моменту травми до початку повноцінного лікування. При легких стабільних травмах хребта зазвичай настає повне одужання. При пошкодженні спинного мозку є висока ймовірність розвитку ускладнень. Можливі урологічні проблеми, гіпостатична пневмонія та великі пролежні з переходом у сепсис. Дуже високий відсоток виходу на інвалідність. Профілактика включає заходи щодо зниження рівня травматизму.