Травматичний шок

Травматичний шок – це патологічний стан, який виникає внаслідок крововтрати та больового синдрому при травмі та становить серйозну загрозу для життя пацієнта. Незалежно від причини розвитку завжди проявляється одними й тими самими симптомами. Патологія діагностується виходячи з клінічних ознак. Необхідна термінова зупинка кровотечі, знеболювання та негайна доставка пацієнта до стаціонару. Лікування травматичного шоку проводиться в умовах реанімаційного відділення і включає комплекс заходів для компенсації виниклих порушень. Прогноз залежить від тяжкості і фази шоку, а також від тяжкості травми, що викликала його.

Травматичний шок – тяжкий стан, що є реакцією організму на гостру травму, що супроводжується вираженою крововтратою та інтенсивним больовим синдромом. Зазвичай розвивається відразу після травми і є безпосередньою реакцією на ушкодження, але за певних умов (додаткової травматизації) може виникнути через деякий час (4-36 годин). Є станом, що становить загрозу життю хворого, і вимагає термінового лікування умовах реанімаційного відділення.

Травматичний шок розвивається при всіх видах тяжких травм, незалежно від їхньої причини, локалізації та механізму ушкодження. Його причиною можуть стати ножові та вогнепальні поранення, падіння з висоти, автомобільні аварії, техногенні та природні катастрофи, нещасні випадки на виробництві тощо. особливо множинних і супроводжуються ушкодженням артерій) травматичний шок можуть викликати великі опіки та відмороження, які супроводжуються значною втратою плазми.

В основі розвитку травматичного шоку лежить масивна крововтрата, виражений больовий синдром, порушення функції життєво важливих органів та психічний стрес, зумовлений гострою травмою. При цьому втрата крові відіграє провідну роль, а вплив інших факторів може суттєво відрізнятися. Так, при пошкодженні чутливих зон (промежини та шиї) зростає вплив больового фактора, а при травмі грудної клітки стан хворого посилюється порушенням функції дихання та забезпечення організму киснем.

Пусковий механізм травматичного шоку значною мірою пов’язаний з централізацією кровообігу – станом, коли організм спрямовує кров до життєво важливих органів (легких, серця, печінки, мозку тощо), відводячи її від менш важливих органів та тканин (м’язів, шкіри, жирової клітковини). Мозок отримує сигнали про нестачу крові та реагує на них, стимулюючи надниркові залози викидати адреналін і норадреналін. Ці гормони діють на периферичні судини, змушуючи їх звужуватися. У результаті кров відтікає від кінцівок і її стає достатньо роботи життєво важливих органів.

Через деякий час механізм починає давати збої. Через відсутність кисню периферичні судини розширюються, тому кров відтікає від життєво важливих органів. При цьому через порушення тканинного обміну стінки периферичних судин перестають реагувати на сигнали нервової системи та дію гормонів, тому повторного звуження судин не відбувається, і «периферія» перетворюється на депо крові. Через недостатній об’єм крові порушується робота серця, що ще більше посилює порушення кровообігу. Падає артеріальний тиск. При значному зниженні артеріального тиску порушується нормальна робота нирок, а трохи пізніше – печінки та кишкової стінки. Зі стінки кишок у кров викидаються токсини. Ситуація посилюється через виникнення численних вогнищ відмерлих без кисню тканин та грубого порушення обміну речовин.

Через спазму та підвищення згортання крові частина дрібних судин закупорюється тромбами. Це стає причиною розвитку ДВС-синдрому (синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання), при якому згортання крові спочатку сповільнюється, а потім практично зникає. При ДВС-синдромі може відновитися кровотеча у місці травми, виникає патологічна кровоточивість, з’являються дрібні дрібні крововиливи в шкіру і внутрішні органи. Все перераховане призводить до прогресуючого погіршення стану хворого і стає причиною смерті.

Існує кілька класифікацій травматичного шоку залежно від його розвитку. Так, у багатьох російських посібниках з травматології та ортопедії виділяють хірургічний шок, ендотоксиновий шок, шок внаслідок роздроблення, опіку, дії ударної повітряної хвилі та накладання джгута. Широко використовується класифікація В.К. Кулагіна, згідно з якою існують такі види травматичного шоку:

• Раневий травматичний шок (що виникає внаслідок механічної травми). Залежно від локалізації ушкодження ділиться на вісцеральний, пульмональний, церебральний, при травмі кінцівок, при множинні травми, при здавленні м’яких тканин.
• Операційний травматичний шок.
• Геморагічний травматичний шок (що розвивається при внутрішніх та зовнішніх кровотечах).
• Змішаний травматичний шок.

Незалежно від причин виникнення травматичний шок протікає у дві фази: еректильна (організм намагається компенсувати порушення) і торпідна (компенсаційні можливості виснажуються). З урахуванням тяжкості стану хворого в торпідній фазі виділяють 4 ступені шоку:

• I (легка). Пацієнт блідий, іноді трохи загальмований. Свідомість ясна. Рефлекси знижено. Задишка, пульс до 100 уд/хв.
• II (середньої тяжкості). Пацієнт млявий, загальмований. Пульс близько 140 уд/хв.
• III (важка). Свідомість збережена, можливість сприйняття навколишнього світу втрачено. Шкіра землисто-сіра, губи, ніс та кінчики пальців синюшні. Липкий піт. Пульс близько 160 уд/хв.
• IV (передагонія та агонія). Свідомість відсутня, пульс не визначається.

В еректильній фазі пацієнт збуджений, скаржиться на біль, може кричати чи стогнати. Він тривожний і зляканий. Нерідко спостерігається агресія, опір обстеженню та лікуванню. Шкіра бліда, артеріальний тиск трохи підвищений. Відзначається тахікардія, тахіпное (почастішання дихання), тремтіння кінцівок або дрібні посмикування окремих м’язів. Очі блищать, зіниці розширені, погляд неспокійний. Шкіра вкрита холодним липким потом. Пульс ритмічний, температура тіла нормальна або трохи підвищена. На цій стадії організм ще компенсує порушення, що виникли. Грубі порушення діяльності внутрішніх органів відсутні, ДВЗ-синдрому немає.

З настанням торпідної фази травматичного шоку пацієнт стає апатичним, млявим, сонливим та депресивним. Незважаючи на те, що біль у цей період не зменшується, хворий перестає або майже перестає про нього сигналізувати. Він більше не кричить і не скаржиться, може лежати безмовно, тихо стогнучи, або зовсім знепритомніти. Реакція відсутня навіть при маніпуляціях у сфері ушкодження. Артеріальний тиск поступово знижується, а частота серцевих скорочень збільшується. Пульс на периферичних артеріях слабшає, стає ниткоподібним, а потім перестає визначатися.

Очі хворого тьмяні, запалі, зіниці розширені, погляд нерухомий, під очима тіні. Відзначається виражена блідість шкірних покривів, ціанотичність слизових, губ, носа та кінчиків пальців. Шкіра суха та холодна, пружність тканин знижена. Риси обличчя загострені, носогубні складки згладжені. Температура тіла нормальна або знижена (можливе також підвищення температури через ранову інфекцію). Пацієнта б’є озноб навіть у теплому приміщенні. Нерідко спостерігаються судоми, мимовільне виділення калу та сечі.

Виявляються симптоми інтоксикації. Хворий страждає від спраги, язик обкладений, губи запеклі, сухі. Може спостерігатися нудота, а важких випадках навіть блювота. Через прогресуюче порушення роботи нирок кількість сечі зменшується навіть при рясному питті. Сеча темна, концентрована, при тяжкому шоці можлива анурія (повна відсутність сечі).

Травматичний шок діагностують при виявленні відповідної симптоматики, наявності свіжої травми чи іншої можливої ​​причини виникнення цієї патології. Для оцінки стану постраждалого проводять періодичні виміри пульсу та артеріального тиску, призначають лабораторні дослідження. Перелік діагностичних процедур визначається патологічним станом, що спричинив розвиток травматичного шоку.

На етапі першої допомоги необхідно провести тимчасову зупинку кровотечі (джгут, туга пов’язка), відновити прохідність дихальних шляхів, знеболювання та іммобілізацію, а також попередити переохолодження. Переміщати хворого слід дуже обережно, щоб не допустити повторної травматизації.

У стаціонарі на початковому етапі реаніматологи-анестезіологи здійснюють переливання сольових (лактасол, розчин Рінгера) та колоїдних (реополіглюкін, поліглюкін, желатиноль тощо) розчинів. Після визначення резуса та групи крові продовжують переливання зазначених розчинів у поєднанні з кров’ю та плазмою. Забезпечують адекватне дихання, використовуючи димарі, оксигенотерапію, інтубацію трахеї або ШВЛ. Продовжують знеболювання. Катетеризують сечовий міхур для точного визначення кількості сечі.

Оперативні втручання проводять за життєвими показаннями в обсязі, необхідному для збереження життєдіяльності та запобігання подальшому посиленню шоку. Здійснюють зупинку кровотечі та обробку ран, блокаду та іммобілізацію переломів, усунення пневмотораксу і т. д. Призначають гормонотерапію та дегідратацію, застосовують препарати для боротьби з гіпоксією головного мозку, коригують обмінні порушення.