Травми печінки

Травма печінки – одне з найважчих, важко діагностованих та небезпечних для життя пацієнта абдомінальних ушкоджень. Зазвичай супроводжується масивною кровотечею з тканини печінкової паренхіми та великих судин печінки. Можливо також вилити жовчі в черевну порожнину з подальшим розвитком жовчного перитоніту. Причиною такої травми може стати автокатастрофа, падіння з висоти, удар в ділянку живота, ножове або вогнепальне поранення і т.д. Підозра на ушкодження печінки є показанням для негайної доставки хворого до стаціонару. Лікування хірургічне, провадиться в екстреному порядку. Обсяг оперативного втручання та прогноз залежить від характеру та тяжкості травми печінки.

Травма печінки – небезпечне для життя пацієнта ушкодження, що супроводжується внутрішньою кровотечею. За відсутності спеціалізованої допомоги смерть здебільшого настає від втрати крові. При невеликій кровотечі через деякий час розвивається перитоніт, зазвичай жовчний. Найменша підозра на травму печінки є показанням для термінового транспортування пацієнта до спеціалізованого меду. установа, детального обстеження та, при підтвердженні діагнозу – екстреного оперативного лікування.

Травми печінки складають трохи більше 20% загальної кількості ушкоджень органів черевної порожнини. З них 18,7% припадає на закриті ушкодження та 81,3 – на відкриті. Ушкодження печінки рідко бувають ізольованими і, як правило (у 77,6% випадків) спостерігаються при множинних чи поєднаних травмах.

Фахівцями в галузі травматології всі травми печінки поділяються на відкриті та закриті.

Закриті ушкодження у свою чергу поділяються на кілька груп:

З урахуванням механізму травми: отримані внаслідок безпосереднього удару в живіт, дорожньої травми, падіння з висоти та здавлення між двома предметами. Крім того, до цієї групи відносять розриви, що виникають внаслідок напруги черевного пресу – така патологія може спостерігатися у новонароджених, а також у пацієнтів із патологічно зміненою печінкою.

З урахуванням характеру ушкодження: надкапсулярні розриви (пошкодження з порушенням цілісності капсули), субкапсулярні розриви (підкапсульні ушкодження), гематоми печінки або центральні розриви (порушення цілісності тканини в центрі органа при незмінених периферичних відділах), пошкодження судин печінки та позапечінкових жовчних шляхів.

З урахуванням ступеня ушкодження: розриви глибиною до двох сантиметрів та поверхневі тріщини, розриви глибиною менше половини товщі печінки, розриви глибиною більше половини товщі печінки, множинні розриви з розчленуванням органу на окремі фрагменти, а також розмозження частин органу.

З урахуванням наявності чи відсутності пошкодження внутрішньопечінкових структур: з ураженням або без ураження жовчних проток, внутрішньо- та позапечінкових судин.

Крім того, закриту травму печінки класифікують з урахуванням локалізації ушкодження (порушення цілісності сегментів або часток).

Відкриті травми печінки, як і закриті, поділяються на групи з урахуванням характеру, локалізації та обсягу ушкодження. Крім того, в цьому випадку враховується вид поранення: колоте, різане, рубане, вогнепальне (дробове, кульове або осколкове) і т. д. Як правило, такі травми печінки поєднуються з пошкодженням інших органів черевної порожнини.

Особливості ушкодження залежить від механізму травми. При прямому ударі частіше виникають розриви нижньої поверхні або водночас нижньої та верхньої. При здавленні та протиударі частіше страждає верхня поверхня органу. При цьому для здавлення характерні не лише множинні лінійні розриви, а й осередки розмозження.

При переломах ребер справа внизу можливе руйнування частини печінки уламком, що впровадився в неї. Падіння з великої висоти може спричинити відрив органу від його зв’язкового апарату. Центральні та підкапсульні гематоми утворюються переважно при різкому перегині або крутому повороті тулуба.

Стан хворого важкий, що швидко погіршується. Спостерігаються симптоми травматичного шоку та внутрішньої кровотечі. Дихання по грудному типу, шкірні покриви бліді, відзначається млявість, холодний піт, зниження артеріального тиску та тахікардія. При цьому швидке наростання тахікардії є прогностично несприятливою ознакою.

Пацієнт скаржиться на біль у правому підребер’ї. Часто відзначається іррадіація у праву надключичну область. Різко виражений больовий синдром у перші години після пошкодження для ізольованих травм печінки нехарактерний – його наявність може свідчити про одночасне порушення цілісності порожнистого органу.

Пальпація правого підребер’я болюча, виявляється помірна напруга м’язів та тупість при перкусії. Визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. В аналізах крові – анемія, що наростає, при швидкому збільшенні кількості лейкоцитів.

Без екстреної медичної допомоги пацієнт зазвичай гине від кровотечі у перші години чи добу після травм печінки. При невеликих ушкодженнях хворий може вижити, проте на 2-3 день у таких випадках розвивається перитоніт, спричинений вилитим жовчі або крові в черевну порожнину.

Центральні та субкапсулярні гематоми на початковій стадії протікають більш сприятливо. Однак на 1-3 добу гематома може розірватися, що тягне за собою рясний крововилив у черевну порожнину. Такі травми печінки звуться двофазних розривів.

Діагностика закритих травм печінки досить складна, особливо – при поєднаних та множинних травмах, коли є інші, більш помітні ушкодження, що зумовлюють кровотечу та розвиток травматичного шоку. Ще одним фактором, що ускладнює постановку діагнозу, є порушення свідомості, спричинені важким шоком, масивною крововтратою, черепно-мозковою травмою або алкогольним сп’янінням.

Діагноз виставляється на підставі огляду пацієнта, даних аналізів крові та додаткових досліджень. Для виявлення пошкодження може використовуватися УЗД, комп’ютерна томографія та ангіографія. Найінформативнішим методом дослідження є лапароскопія. Під час цієї процедури в черевну порожнину через невеликий розріз вводиться ендоскоп, через який можна оглянути різні органи, встановити факт кровотечі і виявити його джерело, а також приблизно оцінити обсяг крововтрати.

Лікування закритих травм печінки оперативне, проводиться в екстреному порядку. Вичікувальна тактика використовується тільки в тих поодиноких випадках, коли пошкодження не вдається чітко діагностувати, крововтрата незначна і не збільшується.

У результаті операції виконується ревізія печінки. Невеликі розриви та тріщини вшивають. При глибоких розривах і рясні кровотечі попередньо проводять перев’язку пошкоджених судин. При розмозженні виконують резекцію печінки. При кровотечі, що важко зупиняється, здійснюють тампонаду з використанням м’яза або сальника хворого або гемостатичної губки. Черевну порожнину промивають, рану зашивають.

Хірургічне втручання проводять на тлі переливання крові та кровозамінників. Якщо внутрішні органи не пошкоджені, можливе переливання зібраної черевної порожнини та попередньо відфільтрованої крові.

Відкриті травми печінки часто поєднуються з пошкодженням інших органів (легень, шлунка та поперечно-ободової кишки). Для колотих і різаних ран характерна сильна зовнішня кровотеча, для вогнепальних – масивні ушкодження з розривом та контузією органу на значному протязі. Кровотеча при відкритих травмах печінки, як правило, інтенсивніша, ніж при закритих. Прогноз несприятливий, особливо – при великій травмі, спеціалізованої допомоги, що запізнилася, і одночасному пошкодженні легень.

Показано екстрене хірургічне втручання. Операцію проводять негайно, не чекаючи усунення симптомів травматичного шоку. У ході операції здійснюється переливання крові.

При колотих та різаних пораненнях виконують ушивання рани печінки. При вогнепальних пораненнях проводиться видалення сторонніх тіл та висічення нежиттєздатних ділянок печінкової паренхіми з подальшим ушиванням.