Травми периферичних нервів

Травми периферичних нервів – Різні за механізмом пошкодження нервових стовбурів периферичної нервової системи. Проявляються больовим синдромом та симптомами зниження або випадання моторної, сенсорної, вегетативної та трофічної функції нерва дистальніше місця травми. Діагностується травма периферичного нерва за результатами неврологічного огляду та даними електрофізіологічних досліджень нервово-м’язового апарату. Лікування може бути консервативним (знеболюючі, вітаміни, фізіотерапія, неостигмін, вазоактивні препарати, ЛФК) та хірургічним (невроліз, аутопластика нерва, шов нерва, невротизація).

Травми периферичних нервів відповідно до різних даних становлять 1-10% від загальної кількості травм. Рани кінцівок супроводжуються пошкодженням нервових стовбурів у 1,5% випадків, а переломи – у 20% випадків. Зонами, при ушкодженні яких найчастіше спостерігається травмування нервів, є верхня третина плеча, пахва, нижня частина стегна і верхня частина гомілки. Перед останніх двох припадає до 65 % всіх травм периферичних нервових стовбурів.

Щороку в Росії до 7 тис. осіб потребують хірургічного лікування, показанням до якого є травма периферичного нерва. Багато пацієнтів виписуються з травматологічних або загальнохірургічних клінік з наявним нейромоторним дефіцитом. Відсутність своєчасної кваліфікованої допомоги фахівців у галузі неврології та нейрохірургії призводить до інвалідизації пацієнтів, більшість із яких є особами працездатного віку. За деякими даними, стійка втрата працездатності спостерігається у 60% постраждалих.

За характером ушкодження травма периферичного нерва класифікується як здавлення (компресія), струс, контузія (забиті місця) та анатомічна перерва. Останній буває частковим (неповним), повним та внутрішньоствольним. При частковому та внутрішньоствольному перерві зберігається можливість спонтанної регенерації нерва за рахунок вростання аксонів кінцевих відділів його центрального відрізка в периферичний ділянку. Швидкість цього процесу становить 1 мм на добу. Значне пошкодження нерва призводить до формування рубця та розладу провідності дистальніше місця травми. Повна анатомічна перерва з розбіжністю кінців або наявністю між відрізками нерва, що утворилися, перешкоди у вигляді кісткового осколка, рубця, стороннього тіла зумовлює розвиток невриноми. Результатом забиття нервового стовбура або крововиливу в нього також може стати невринома.

З іншого боку, всі пошкодження нерва поділяються на відкриті, що найчастіше призводять до анатомічної перерви нерва, і закриті, при яких можливі струс, компресія або забій нерва. До відкритих ушкоджень відносяться різні поранення: колоті, рвані, різані, рубані, вогнепальні. При цьому виникає небезпека прямого інфікування ранових тканин. Закрита травма периферичного нерва можлива при ударі тупим предметом, здавленні кінцівки, надмірної тракції. До закритих відносять ушкодження нерва при вивиху та при закритому переломі, його компресію посттравматичними рубцями, гематомою, кістковою мозоллю тощо.

В окремих випадках мають місце комбіновані травми, при яких відкрите травмування нерва поєднується з закритим ушкодженням. Особливу групу складають ятрогенні травми периферичних нервових стовбурів, що виникають як ускладнення низки хірургічних операцій або різних медичних маніпуляцій.

Періоди травми

Гострий період займає 3 тижні із моменту травми нерва. У цей час відбувається поширення дегенеративних змін, що у нервовому стовбурі після його травми. У силу певних нейрофізіологічних законів цього процесу точно оцінити ступінь порушення функції травмованого нерва в гострий період неможливо. У цьому періоді хірургічне лікування виконується при відкритих пошкодженнях з візуалізацією анатомічної перерви нерва при збереженні цілісності відрізків, що утворилися. У таких випадках можливе виконання первинного шва нерва в ході ПХО рани у ранні терміни після травми або накладення через 2-4 дні первинно-відстроченого шва.

Ранній період триває від 3 тижнів до 3 місяців після пошкодження та характеризується найвищою регенеративною активністю пошкоджених тканин нерва. У ранньому періоді можна точно встановити ступінь, вид, рівень та протяжність ушкодження; спільно з нейрохірургом вирішити питання лікувальної тактики (консервативна чи оперативна) та визначити оптимальний обсяг операції.

Підгострий, або проміжний, період – 3-6 місяців від травми. Відбувається суттєве зниження швидкості регенеративних процесів та збільшення ступеня розбіжності (діастазу) кінців, що утворилися внаслідок анатомічної перерви нерва. Оперативне лікування можливе, але потребує застосування складних реконструктивних технік і приносить менший результат.

Пізній період – Від 6 місяців до 3-5 років після того, як відбулася травма нерва. У силу значного зниження здатності до репарації та наростання дегенеративних змін у травмованому нервовому стовбурі хірургічне лікування в цей період призводить до значно меншого функціонального відновлення.

Резидуальний, чи віддалений, період – Через 3-5 років після пошкодження. Функціональне відновлення нерва неможливо. Для покращення функції ураженої кінцівки можливе проведення ортопедичних сухожильно-м’язових хірургічних втручань.

Травма периферичного нерва будь-якої локалізації характеризується наявністю кількох груп симптомів: рухових (моторних), чутливих (сенсорних), вегетативних (вазомоторних та секреторних) та трофічних.

Рухові розлади характеризуються периферичним парезом м’язів, що виникають відразу після травми, що іннервуються ділянкою пошкодженого нерва, розташованим дистальніше місця травми. Парези супроводжуються м’язовою гіпотонією та гіпорефлексією. Згодом призводять до атрофічних процесів у м’язах. Оцінюючи зони парезу слід враховувати можливості перехресної іннервації деяких м’язових груп.

Сенсорні порушення поділяються на симптоми подразнення (болі, гіперпатія та парестезія) та симптоми випадання (гіпестезія та анестезія), які зазвичай поєднуються. Часткове пошкодження нервового стовбура супроводжується переважно болями та парестезіями. Болі посилюються при пальпації нервового стовбура нижче за місце травми.

Відзначається симптом Тинеля — виникнення при биття в зоні пошкодження болю, що стріляє по ходу нерва в дистальному напрямку. У разі повної анатомічної перерви симптом Тінеля негативний. Поява болю або його посилення у пізнішому періоді свідчить про відновлення чутливості внаслідок репарації нервових волокон. При цьому найбільш виражена гіперпатія, що часто носить форму каузалгії.

Як правило, у перші дні після травми визначається зона тотальної анестезії – відсутність усіх видів чутливості. Її розмір та локалізація можуть варіювати у зв’язку з індивідуальними особливостями перехресної сенсорної іннервації. Зазвичай по краю області анестезії проходь змішана зона з ділянками гіпестезії та гіперпатії. У міру відновлення нерва область анестезії трансформується в область гіпестезії, а потім (при своєчасному відновленні цілісності нервового стовбура) відбувається нормалізація чутливості.

Вегетативна дисфункція проявляється у вигляді ангідрозу шкіри у зоні анестезії. Приблизно в цій же області спостерігається почервоніння та підйом місцевої температури шкіри, що через 3 тижні змінюється похолоданням та блідістю. Найчастіше спостерігається локальна пастозність тканин.

Трофічні зміни розвиваються у пізнішому періоді. Характеризуються витонченням та зниженням тургору шкіри, її легкою вразливістю. Відзначається смугастість і помутніння нігтів травмованої кінцівки. У пізньому періоді трофічні зміни можуть зачіпати зв’язки, сухожилля та капсулу суглоба з формуванням тугорухливості, а також кістки з розвитком остеопорозу.

Топічні симптоми ураження різних периферичних нервів докладно описані в статтях «Невропатія стегнового нерва», «Невропатія сідничного нерва», «Невропатія великогомілкового нерва», «Невропатія малогомілкового нерва», «Невропатія ліктьового нерва», «Невропатія ».

Первинний огляд пацієнта найчастіше проводиться травматологом. Травма периферичного нерва є показанням для направлення потерпілого до нейрохірурга чи невролога. Топика ураження встановлюється за даними неврологічного огляду та результатами ЕФІ нервово-м’язової системи. За допомогою електронейрографії можна встановити збільшення порога провідності нервового стовбура. Однак досвід показав, що ці дані можуть бути недостатньо точними. У зв’язку з цим додатково рекомендується проведення стимуляційної електроміографії. За наявності відповідного обладнання найкращим варіантом є комплексне ЕНМГ-дослідження, що дозволяє оцінити функціональний стан, як нерва, так і м’язів, що ним иннервируются.

З метою діагностики пошкоджень кістково-суглобового апарату проводиться рентгенографія кісток та суглобів, у складних випадках – КТ кістки, УЗД чи МРТ суглоба. З допомогою цих досліджень можна також виявити чинники компресії нервового стовбура.

Не завжди травма периферичного нерва має ізольований характер. При поєднаних ушкодженнях та політравмі на перший план виходить лікування життєво небезпечних ушкоджень. Після стабілізації стану пацієнта переходять до лікування ушкодженого нерва. Воно має проводитися кваліфікованим спеціалістом. Якщо йдеться про хірургічне лікування, то операція має здійснюватися нейрохірургом у профільному відділенні з наявністю необхідних мікрохірургічних інструментів.

Консервативна терапія здійснюється при закритих ушкодженнях нервів та у комбінації з хірургічним лікуванням. Вона спрямована створення оптимальних умов для якнайшвидшої регенерації нервових волокон. У гострому періоді показано іммобілізацію. Фармакотерапія проводиться ін’єкційними препаратами вітамінів гр. В, нікотиновою кислотою з бендазолом, неостигміном. При необхідності в схему лікування включають анальгетики та седативні. З 4-го тижня призначають АТФ. Широко використовують фізіотерапію: УВЧ із 3-го дня травми, електрофорез, СМТ. Через 2 тижні УВЧ замінюють на діатермію, рекомендують ЛФК, парафінові аплікації, масаж. Через 1,5-2 місяці показано грязелікування, озокеритотерапію, водолікування (хвойні, сірководневі лікувальні ванни).

Відсутність ефекту консервативної терапії та відкрита травма периферичного нерва з візуалізацією його переривання є показанням до хірургічного лікування. Оптимальними термінами виконання операції вважаються перші 3 місяці після травми. До реконструктивних операцій на периферичних нервах відносяться: шов нерва, невроліз, міжпучкова пластика нерва аутотрансплантатом із зовнішнього шкірного нерва гомілки. При компресії нерва роблять його декомпресію нервового стовбура, за необхідності формують нове ложе. При неможливості реконструкції нервового ствола здійснюють невротизацію – вшивання в дистальний кінець пошкодженого нерва менш функціонально значущого нервового ствола. У резидуальному періоді з метою підвищення функціональності кінцівки ортопедами можуть бути проведені сухожильно-м’язові операції.