Травми придаткових пазух носа

Травми придаткових пазух носа – це переломи стінок одного або кількох параназальних синусів із виникненням косметичного дефекту та функціональних порушень. Основні симптоми: гострий локальний біль, виражений набряк тканин, підшкірні гематоми або рани, носові кровотечі, деформація зовнішнього носа та «провалювання» тканин у зоні проекції пазух. Постановка діагнозу проводиться на основі даних анамнезу, результатів фізикального обстеження, рентгенографії, магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії. Основний метод лікування – хірургічний, який передбачає реконструкцію синусів.

Травми придаткових пазух носа – найпоширеніший варіант ушкоджень ЛОР-органів. За даними різних джерел, вони становлять від 45 до 55% серед усіх травм в отоларингології. Найчастіше спостерігається травматичне ураження лобової пазухи – близько 60% від загальної кількості випадків.

Статистично частіше травми синусів навколоносових зустрічаються у чоловіків. Середній вік пацієнтів коливається не більше 20-35 років. Бактеріальні ускладнення розвиваються переважно і натомість відкритих, комбінованих ушкоджень. Більш ніж 70% випадків внутрішньочерепні гнійні процеси формуються після травм фронтальної пазухи.

Ушкодження околоносових синусів може мати різне походження. У сучасній травматології з урахуванням умов, у яких було отримано травму, виділяють кілька этиопатогенетических груп. У їх список входять такі травматичні ураження:

• Побутові. До них відносяться випадкові падіння з висоти власного зростання, падіння при епілептичних нападах, стан алкогольної або наркотичної інтоксикації, травми кримінального характеру.
• Спортивні. Ушкодження параназальних пазух часто спостерігаються у професійних боксерів, майстрів різних видів єдиноборств.
• Дорожньо-транспортні. Сюди входять комбіновані травми, які характеризуються порушенням структурної цілісності всього лицьового скелета і, як наслідок, навколоносових пазух.
• Виробничі. Це травми, пов’язані з недотриманням правил техніки безпеки чи техногенними катастрофами.
• Військові. Порушення цілісності стінок синусів може бути обумовлено вогнепальними або осколковими пораненнями, ударною хвилею при сильному вибуху.

Травми навколоносових пазух типу 1 Gruss виникають після прямого удару по спинці носа, який зміщує носові кістки і серединні стінки орбіти в міжорбітальний простір. При цьому фронтальний відросток верхньої щелепи зміщується назад і убік, утворюючи 1-2 уламки. Травми 2 типу формуються при ударі по кістково-хрящової частини носа та центральної області обличчя. Вони доповнюються деструкцією перпендикулярної пластинки, сошника та чотирикутного хряща, що призводить до сідлоподібної деформації зовнішнього носа.

Переломи 3-го типу є супутнім явищем при тяжких переломах лобової кістки, очниці, верхньої чи нижньої щелепи. 4 тип характеризується поєднаними переломами вилиць кісток і верхньої щелепи, внаслідок чого нижня стінки орбіти зміщується вниз. Травми 5-го типу – це відкриті ушкодження, у яких відбувається велике руйнація кісткової тканини та її часткова втрата через шкірні дефекти.

Грунтуючись на механізмі отримання травми і характері предмета, що поранює, всі травматичні пошкодження параназальних синусів можна розділити на два варіанти:

• Відкриті. При них порушується цілісність шкірних покривів, у результаті утворюються краї, стінки та дно рани. У ролі останнього найчастіше виступає одна із стінок синуса.
• Закриті. Характеризуються переломом кісток без розриву шкіри, що покриває їх.

Відповідно до класифікації за Gruss JS, виділяють п’ять клінічних типів ушкоджень придаткових пазух носа:

• Тип 1. Ізольоване пошкодження носо-очінково-гратчастого комплексу.
• Тип 2. Переломи вищезгаданої анатомічної структури разом із травмами верхніх щелеп. На основі локалізації переломів виділяють 3 підтипи: центральний, центральний та правий або лівий бічний, центральний та двосторонній.
• Тип 3. Масивне травматичне ушкодження кісткового комплексу. Може комбінуватися з черепно-мозковими травмами (підтип А) або з переломами ФОР-1, ФОР-2 (підтип Б).
• Тип 4. Переломи стінок пазух з дистопією та деформацією обриті. Має два підтипи: з очно-очниковим зміщенням (варіант А) та з очною дистопією (варіант Б).
• Тип 5. Травми пазух, що супроводжуються втратою кісткової тканини.

Поєднані пошкодження приносових пазух майже завжди супроводжуються струсом головного мозку. Клінічно це проявляється розлитим головним болем, дзвоном у вухах, запамороченням, нудотою, блюванням або втратою свідомості, рясним носовою кровотечею. Останнє вимагає негайного проведення передньої чи задньої тампонади носа. Тяжкі відкриті травми характеризуються розривом шкіри, вистоянням з рани кісткових уламків і візуалізацією порожнин синусів, що швидко заповнюються кров’ю.

Ізольовані закриті переломи стінок фронтальної або гайморової пазухи можуть спостерігатися без супутнього струсу. Їх основними симптомами є ниючий біль у місці удару, який посилюється при дотику, яскраво виражений місцевий набряк, порушення носового дихання, підшкірні крововиливи та мізерні кров’янисті виділення з носа.

Загальний стан пацієнта залишається задовільним. Через деякий час набряклість тканин зменшується, візуалізуються зовнішні дефекти – поглиблення на обличчі, що відповідають западенню передньої стінки лобової або верхньощелепної пазухи. У перші 24 години температура тіла може підвищуватись до субфебрильних цифр, потім за відсутності бактеріальних ускладнень – повертатися до нормальних показників.

Усі можливі ускладнення поділяються на дві групи: гнійні та негнійні. Найбільш поширена перша група, а саме – гнійно-поліпозні запалення лобової та ґратчастої пазухи. Досить часто зустрічаються гайморити та сфеноїдити. Рідше розвиваються гнійні пахіменінгіти, епідуральні та субдуральні абсцеси, спричинені травмами фронтального синуса. Також може спостерігатися остеомієліт кісток лицевого черепа та гострі гнійні ураження шкіри в області травми – бешихове запалення, фурункули, підшкірна емпієма.

Основна причина всіх цих ускладнень – відсутність сучасної антибактеріальної терапії. До негнійних наслідків травм відносяться стійка назальна лікворея, клапанна пневмоцефалія та схильність до регулярних кровотеч із носа.

Такі травми діагностуються без особливих труднощів. У переважній більшості випадків для встановлення діагнозу досить об’єктивного огляду, анамнестичних відомостей і результатів рентгенографії. При повному обстеженні, необхідному для точного визначення характеру травми та можливих ускладнень, використовується:

• Опитування пацієнта. Найважливішу роль відіграє визначення умов та механізму отримання травми. Також уточнюються первинні симптоми, наявність епізодів непритомності, характер носових виділень.
• Фізикальний огляд. При зовнішньому огляді травматолог чи отоларинголог визначає вираженість місцевого набряку, наявність відкритих ран чи кісткової деформації. Проведення пальпації, як правило, неможливе через сильний больовий синдром. За наявності глибоких ран у зонах проекції пазух здійснюється їхнє зондування з метою вивчення глибини ранового каналу та структурної цілісності інших стінок порожнини синуса.
• Передня риноскопія. Дозволяє оцінити вираженість набряку слизових оболонок носової порожнини та загальну деформацію носових ходів, знайти ділянки розривів, джерела кровотечі.
• Рутинні лабораторні аналізи. На тлі травм у загальному аналізі крові може виникати незначне підвищення рівня лейкоцитів та збільшення ШОЕ. Розвиток інфекційних ускладнень супроводжується високим нейтрофільним лейкоцитозом та ШОЕ вище 15-20 мм/год. При відкритих травмах та масивних крововтратах визначаються ознаки постгеморагічної анемії – зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів.
• Рентгенографія приносових пазух. Показана при всіх випадках травми придаткових синусів носа. Дозволяє візуалізувати порушення структурної цілісності кісток, утворення кісткових уламків, їх розміри та характер усунення, формування гематом, заповнення порожнин пазух кров’ю, наявність сторонніх тіл. При недостатній інформативності рентгенограми або підозрі на пошкодження внутрішньомозкових структур використовують КТ і МРТ.
• Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія. Проведення КТ лицьового скелета дозволяє деталізувати виявлені зміни, виявити мінімальні скупчення крові в пазухах та маленькі кісткові фрагменти, ідентифікувати емфізему орбіти та пневмоцефалію. МРТ головного мозку з контрастним посиленням використовується для діагностики супутніх ушкоджень головного мозку та розривів регіонарних кровоносних судин, пошуку рентгенонегативних кісткових уламків.

Основне лікування – хірургічне. Його суть полягає в усуненні зовнішнього дефекту, відновленні функціональних можливостей синусів та прохідності носової порожнини, профілактиці внутрішньочерепних ускладнень. Всі заходи поділяються на такі групи:

• Перша медична допомога. Виявляється постраждалому безпосередньо на місці події, включає зупинку кровотечі шляхом накладання пов’язки на рану, тампонаду носа, додаток до області травми пакетів з льодом, введення знеболюючих препаратів.
• Оперативне втручання. Хірургічна тактика варіюється залежно від характеру ушкоджень та присутніх неврологічних порушень. У ході операцій проводиться видалення некротизованих тканин, репозиція кісткових уламків, відновлення нормальної форми порожнини пазух, встановлення дренажних систем та інші ситуативні заходи. При легких закритих ізольованих травмах допускається консервативне лікування шляхом пункційної аспірації з ураженої пазухи.
• Медикаментозне лікування. Полягає у системній антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії, місцевому використанні антисептичних розчинів, вазоконстрикторів, антигістамінних та гемостатичних засобів. Сильний больовий синдром усувається введенням наркотичних аналгетиків. При супутньому струсі головного мозку показана дегідратаційна та седативна терапія.

Результат багато в чому залежить від ступеня тяжкості травматичних ушкоджень, своєчасності та повноцінності проведеного лікування, характеру ускладнень, що розвинулися. За своєчасної першої допомоги, правильно проведеної операції та адекватної антибіотикотерапії прогноз сприятливий. Приблизний термін втрати працездатності – до 1 місяця з моменту оперативного втручання. Профілактика включає запобігання травматизації черепно-лицьової області, дотримання техніки безпеки на виробництві, використання засобів індивідуального захисту при керуванні транспортом та ін.