Травми живота

Травми живота – велика група тяжких ушкоджень, що у більшості випадків становлять загрозу для життя пацієнта. Можуть бути як закритими, і відкритими. Відкриті найчастіше виникають внаслідок ножових поранень, хоча можливі інші причини (падіння на гострий предмет, вогнепальне поранення). Причиною закритих травм зазвичай стають падіння з висоти, автомобільні катастрофи, нещасні випадки на виробництві і т. д. Тяжкість пошкодження при відкритій та закритій травмі живота може змінюватись, але особливу проблему становлять закриті травми. В цьому випадку через відсутність рани та зовнішньої кровотечі, а також через супутній таким ушкодженням травматичного шоку або тяжкого стану хворого нерідко виникають труднощі на етапі первинної діагностики. При підозрі на травму живота потрібна термінова доставка хворого до спеціалізованого медичного закладу. Лікування зазвичай хірургічне.

Травма живота – закрите чи відкрите ушкодження області живота як із порушенням, і без порушення цілісності внутрішніх органів. Будь-яка травма живота повинна розглядатися як серйозне пошкодження, що вимагає негайного обстеження та лікування в умовах стаціонару, оскільки в таких випадках існує високий ризик розвитку кровотечі та/або перитоніту, що становлять безпосередню небезпеку для життя хворого.

У вітчизняній травматології використовується така класифікація травм живота. Закриті травми живота:

• Без пошкодження внутрішніх органів – забої черевної стінки.
• З ушкодженням внутрішніх органів поза черевної порожнини. При цьому частіше ушкоджуються сечовий міхур, нирки та деякі відділи товстого кишечника.
• З ушкодженням органів черевної порожнини.
• З внутрішньочеревною кровотечею. Виникають при травмі брижі кишечника, судин сальника, селезінки та печінки.
• Із загрозою швидкого розвитку перитоніту. Сюди відносяться травми живота з розривом порожнистих органів – шлунка та кишечника.
• З поєднаними пошкодженнями паренхіматозних та порожнистих органів.

Відкриті травми живота:

• Непроникні.
• Проникають без ушкодження внутрішніх органів.
• Проникають із пошкодженням внутрішніх органів.

Крім того, травми живота можуть бути ізольованими (одне ушкодження), множинними (кілька ушкоджень, наприклад, множинні рани в області живота) та поєднаними (що поєднуються з ушкодженням інших органів та систем).

Відкрите пошкодження може бути завдано вогнепальною зброєю, холодною зброєю або вторинним снарядом.

Різані рани наносяться ножем. Різані рани мають форму лінії та досить велику протяжність. Краї рівні. Нерідко такі травми живота супроводжуються значною зовнішньою кровотечею внаслідок перетину великої кількості судин. При великих пошкодженнях можлива евентрація – стан, у якому орган черевної порожнини випадає рану.

Колоті рани можуть бути нанесені тонким ножем, багнетом, вузьким стилетом, ножицями, шилом або столовою вилкою. Колоті рани відрізняються тонким рановим каналом, зазвичай слабко кровоточать. При цьому можлива велика глибина ранового каналу та серйозні ушкодження внутрішніх органів. Представляють серйозну загрозу, оскільки пацієнт, бачачи невелику рану, може недооцінити небезпеку і надто пізно звернутися по допомогу.

Рублені рани виникають при ударі сокирою. Вони великі з досить нерівними краями, з рясним кровотечею і великим пошкодженням м’яких тканин.

Рвані рани утворюються при нападі тварин або пошкодженні механізмами внаслідок виробничої травми (наприклад, при контакті з лопатою вентилятора). Це – найважчі, великі та травматичні рани. Тканини та органи у таких випадках мають множинні ушкодження з роздавлюваннями та розривами. Крім того, зазвичай рвані рани супроводжуються сильним забрудненням тканин.

Вогнепальні рани також відносяться до групи особливо тяжких ушкоджень, оскільки супроводжуються не тільки утворенням ранового каналу, а й контузією тканини на відстані приблизно в 30 разів, що перевищує діаметр кулі або дробини. Через контузію тканини та органи розтягуються, стискуються, розшаровуються або розриваються. Крім того, травма живота при вогнепальному пораненні може бути неявною, оскільки вхідні отвори в 50% випадків розташовуються не на передній черевній стінці, а в інших місцях (наприклад, на боці або попереку).

При пошкодженні вторинним снарядом (металевою деталлю, осколком скла і т. д.) виникають рвано-забиті рани. Така травма живота характерна для нещасних випадків на виробництві та автомобільних катастроф.

Забій черевної стінки супроводжується болем та локальним набряком області ушкодження. Можливі крововиливи та садна. Біль посилюється при акті дефекації, чханні, кашлі та зміні положення тіла.

Розрив м’язів та фасцій черевної стінки проявляється тими ж симптомами, проте біль у цьому випадку сильніший, тому можливий розвиток динамічної кишкової непрохідності внаслідок рефлекторного парезу кишечника. Необхідне додаткове обстеження для виключення розривів паренхіматозних та порожнистих органів.

Розрив тонкої кишки зазвичай виникає при прямому ударі в ділянку живота. Супроводжується болем у животі, що посилюється і поширюється, напругою м’язів черевної стінки, почастішанням пульсу і блюванням. Можливий розвиток травматичного шоку.

Розрив товстої кишки по симптоматиці нагадує розриви тонкої кишки, проте при цьому нерідко виявляється напруга черевної стінки та ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Шок розвивається частіше, ніж при розривах тонкої кишки.

Пошкодження печінки виникає при травмі живота досить часто. Можливі підкапсульні тріщини або розриви, так і повний відрив окремих частин печінки. Така травма печінки в переважній більшості випадків супроводжується великою внутрішньою кровотечею. Стан хворого тяжкий, можлива втрата свідомості. При збереженій свідомості пацієнт скаржиться на біль у правому підребер’ї, який може іррадіювати у праву надключичну область. Шкіра бліда, пульс і дихання прискорене, артеріальний тиск знижений. Ознаки травматичного шоку.

Пошкодження селезінки – найбільш поширене ушкодження при тупій травмі живота становить 30% від загальної кількості травм з порушенням цілісності органів черевної порожнини. Може бути первинним (симптоми з’являються відразу після травми) або вторинним (симптоми виникають за кілька днів або навіть тижнів). Вторинні розриви селезінки зазвичай спостерігаються у дітей.

При невеликих розривах кровотеча припиняється через утворення кров’яного згустку. При великих пошкодженнях виникає сильна внутрішня кровотеча зі скупченням крові в черевній порожнині (гемоперитонеум). Стан важкий, шок, падіння тиску, почастішання пульсу та дихання. Пацієнта турбують болі у лівому підребер’ї, можлива іррадіація у ліве плече. Біль зменшується в положенні на лівому боці із зігнутими та підтягнутими до живота ногами.

Ушкодження підшлункової залози. Зазвичай виникають при тяжких травмах живота і нерідко поєднуються з ушкодженням інших органів (кишківника, печінки, нирок та селезінки). Можливий струс підшлункової залози, її забій або розрив. Пацієнт скаржиться на різкі болі в надчеревній ділянці. Стан важкий, живіт здутий, м’язи передньої черевної стінки напружені, пульс прискорений, артеріальний тиск знижено.

Пошкодження нирки при тупій травмі живота трапляється досить рідко. Це з місцезнаходженням органу, що у заочеревинному просторі і з усіх боків оточеного іншими органами і тканинами. При забиття або струсі з’являється біль у ділянці нирок, макрогематурія (виділення сечі з кров’ю) і підвищення температури. Більш важкі ушкодження нирок (розмозження чи розриви) зазвичай виникають при тяжкій травмі живота і поєднуються з ушкодженням інших органів. Характерно шоковий стан, біль, напруга м’язів у ділянці нирок і підребер’я на боці пошкодженої нирки, падіння артеріального тиску, тахікардія.

Розрив сечового міхура може бути позаочеревинним або внутрішньоочеревинним. Причиною стає тупа травма живота при наповненому сечовому міхурі. Для позаочеревинного розриву характерні помилкові позиви на сечовипускання, біль та набряк промежини. Можливе виділення малої кількості сечі із кров’ю.

Внутрішньочеревний розрив сечового міхура супроводжується болем унизу живота та частими помилковими позивами на сечовипускання. Через сечу, що вилилася в черевну порожнину, розвивається перитоніт. Живіт м’який, помірно болючий при пальпації, відзначається здуття та ослаблення кишкової перистальтики.

Підозра на травму живота є показанням до негайної доставки пацієнта до стаціонару для діагностики та подальшого лікування. У такій ситуації дуже важливо якнайшвидше оцінити характер ушкоджень і в першу чергу – виявити кровотечу, яка може загрожувати життю пацієнта.

При вступі у всіх випадках обов’язково виконуються аналізи крові та сечі, проводиться визначення групи крові та резус-фактора. Інші методи дослідження вибираються індивідуально з урахуванням клінічних проявів та тяжкості стану пацієнта.

З появою сучасних, точніших методів дослідження рентгенографія черевної порожнини при травмі живота частково втратила своє діагностичне значення. Тим не менш, її можна застосовувати для виявлення розривів порожнистих органів. Проведення рентгенологічного дослідження також показано при вогнепальних пораненнях (для визначення місця розташування сторонніх тіл – куль або дробу) і при підозрі на супутній перелом тазу або пошкодження грудної клітки.

Доступним та інформативним методом дослідження є УЗД, що дозволяє діагностувати внутрішньочеревну кровотечу та виявляти підкапсульні ушкодження органів, які можуть стати джерелом кровотечі в майбутньому.

За наявності відповідного обладнання для обстеження пацієнта з травмою живота використовують комп’ютерну томографію, яка дозволяє детально вивчити структуру та стан внутрішніх органів, виявивши навіть невеликі ушкодження та незначну кровотечу.

При підозрі на розрив сечового міхура показано катетеризацію – підтвердженням діагнозу є мала кількість кров’яної сечі, що виділяється через катетер. У сумнівних випадках необхідне проведення висхідної цистографії, коли виявляється наявність рентгенконтрастного розчину в околопузырной клітковині.

Одним із найефективніших методів діагностики при травмі живота є лапароскопія. У черевну порожнину через невеликий розріз вводиться ендоскоп, через який можна безпосередньо побачити внутрішні органи, оцінити рівень їх підтвердження і чітко визначити показання до операції. У ряді випадків лапароскопія є не тільки діагностичною, а й лікувальною методикою, за допомогою якої можна зупинити кровотечу та видалити кров із черевної порожнини.

Відкриті рани є показанням до екстреної операції. При поверхневих ранах, що не проникають у черевну порожнину, виконується звичайна первинна хірургічна обробка з промиванням порожнини рани, висіченням нежиттєздатних та сильно забруднених тканин та накладенням швів. При поразках характер оперативного втручання залежить від наявності ушкоджень будь-яких органів.

Удари черевної стінки, а також розриви м’язів і фасцій лікуються консервативно. Призначається постільний режим, холод та фізіотерапія. При великих гематомах може знадобитися пункція або розтин та дренування гематоми.

Розриви паренхіматозних та порожнистих органів, а також внутрішньочеревні кровотечі є показанням до екстреної операції. Під загальним наркозом виконується середня лапаротомія. Через широкий розріз хірург ретельно оглядає органи черевної порожнини, виявляє та усуває ушкодження. У післяопераційному періоді при травмі живота призначаються анальгетики, проводиться антибіотикотерапія. При необхідності в ході операції та післяопераційному періоді виконується переливання крові та кровозамінників.