Трофічна виразка

Трофічна виразка – це відкрита рана на шкірі або слизовій оболонці, що виникла після відторгнення відмерлих тканин і не гояться протягом 6 і більше тижнів. Причина розвитку трофічної виразки – місцеве порушення кровообігу чи іннервації тканин. Трофічні виразки розвиваються на тлі різних захворювань, відрізняються завзятим тривалим перебігом і важко піддаються лікуванню. Діагностика проводиться ультразвуковими методами (УЗДГ, УЗДЗ вен). Одужання безпосередньо залежить від перебігу основного захворювання та можливості компенсації порушень, що призвели до виникнення виразки.

Трофічна виразка — дефект шкіри, що довго не гоиться, і розташованих під нею тканин. Варикозні трофічні виразки частіше виникають у нижній третині гомілки на тлі варикозно розширених вен. На набряковій кінцівці з’являється болюча пляма, потім невеликі виразки, які поступово зливаються в один дефект. З виразки сочиться кров’янисте або гнійне відділення, нерідко із запахом. Течія рецидивує, прогресує, повне лікування варикозних трофічних виразок можливе лише при видаленні змінених вен. Діагностикою та усуненням причин появи трофічної виразки у таких випадках займається клінічна флебологія.

Виникнення трофічних виразок може бути зумовлене будь-яким захворюванням поверхневих або глибоких вен, що супроводжується хронічною венозною недостатністю. При постановці діагнозу дуже важливою є хвороба, яка викликала утворення виразки, оскільки тактика лікування та прогноз значною мірою залежить від характеру основної венозної патології. До розвитку трофічної виразки може призводити:

Трофічна виразка може розвинутись при отруєнні хромом або миш’яком, деяких інфекційних хворобах, системних захворюваннях (васкуліти), порушенні місцевого кровообігу при тривалій нерухомості внаслідок хвороби або травми (пролежні). Більше 70% усіх трофічних виразок нижніх кінцівок спричинено хворобами вен.

Порушення венозного кровотоку, спричинене захворюваннями венозної системи, призводить до депонування крові у нижніх кінцівках. Кров застоюється, у ній накопичуються продукти життєдіяльності клітин. Живлення тканин погіршується. Шкіра ущільнюється, спаюється з підшкірною клітковиною. Розвиваються дерматити, мокнуча або суха екзема.

Через ішемію погіршується процес загоєння ран та подряпин. В результаті дрібне пошкодження шкіри при хронічній венозній недостатності може стати причиною розвитку тривало поточної трофічної виразки, що погано піддається лікуванню. Приєднання інфекції ускладнює перебіг захворювання та призводить до розвитку різних ускладнень.

Розвитку трофічної виразки венозної етіології передує поява характерних ознак прогресуючого ураження венозної системи. Спочатку пацієнти відзначають посилення набряків та почуття тяжкості в ділянці литок. Нічні м’язові судоми стають частішими. З’являється свербіж, відчуття жару чи печіння. Посилюється гіперпігментація, її зона розширюється. Гемосидерин, що накопичується в шкірі, викликає екзему і дерматит. Шкіра в ураженій ділянці набуває лакового вигляду, потовщується, стає нерухомою, напруженою і хворобливою. Розвивається лімфостаз, що призводить до транссудації лімфи та утворення на шкірі дрібних крапельок, що на вигляд нагадують росу.

Через деякий час в центрі ураженої ділянки з’являється білувате вогнище атрофії епідермісу (передвиразковий стан – біла атрофія). При мінімальному пошкодженні шкіри, яке може пройти для хворого непоміченим, у сфері атрофії утворюється дрібний виразковий дефект. У початковій стадії трофічна виразка розташовується поверхнево, має вологу темно-червону поверхню, покриту струпом. Надалі виразка розширюється та поглиблюється. Окремі виразки можуть зливатись між собою, утворюючи великі дефекти. Множинні запущені трофічні виразки в окремих випадках можуть утворювати єдину ранову поверхню по всьому колу гомілки.

Процес поширюється як вшир, а й углиб. Пенетрація виразки у глибокі шари тканин супроводжується різким посиленням болю. Виразкове ураження може захоплювати литкові м’язи, ахіллове сухожилля і періост передньої поверхні великогомілкової кістки. Періостит, ускладнений вторинною інфекцією, може перейти до остеомієліту. При пошкодженні м’яких тканин в області гомілковостопного суглоба виникає артрит з подальшим розвитком контрактури.

Характер відокремлюваного залежить від наявності вторинної інфекції та виду інфекційного агента. На початкових стадіях геморагічний, що відокремлюється, потім – каламутне з нитками фібрину або гнійне з неприємним запахом. Мацерація шкіри навколо трофічної виразки нерідко призводить до розвитку мікробної екземи.

При інфікуванні виразки зростає небезпека виникнення ускладнень. Як правило, вторинна інфекція викликається умовно-патогенними бактеріями. У літніх ослаблених хворих можливе приєднання грибкової інфекції, яка збільшує перебіг захворювання, стає причиною швидкого прогресування трофічних розладів та погіршує прогноз.

Нерідко трофічні виразки супроводжуються піодермією, алергічним дерматитом. Може розвинутися лімфангіт, гнійний варикотромбофлебіт, бешихове запалення, паховий лімфаденіт. В окремих випадках трофічна виразка ускладнюється флегмоною та навіть сепсисом. Рецидивна інфекція викликає ураження лімфатичних судин і призводить до розвитку вторинної лімфедеми.

Підтвердженням венозної етіології трофічної виразки є супутня варикозна хвороба та перенесений флеботромбоз. Про високу ймовірність перенесеного тромбозу глибоких вен свідчить наявність в анамнезі захворювань системи крові, прийому гормональних препаратів, катетеризації та пункцій вен нижніх кінцівок, епізодів тривалої нерухомості при травмах, хронічних захворюваннях та хірургічних втручаннях.

Типова локалізація венозної трофічної виразки – внутрішня поверхня нижньої третини гомілки. Шкіра виразки ущільнена, пігментована. Нерідко спостерігається екзема чи дерматит. При пальпації у зоні трофічних порушень можуть визначатися кратерообразные провали (місця, де через фасцію гомілки виходять змінені комунікантні вени). Візуально виявляються варикозно розширені вени, найчастіше розташовані по медіальній та задній поверхні гомілки та задній поверхні стегна.

Для оцінки стану венозної системи проводяться:

Трофічні виразки венозної етіології часто розвиваються у пацієнтів похилого віку з цілим «букетом» супутніх захворювань, тому тактика лікування повинна визначатися тільки після всебічного обстеження хворого.

У процесі лікування трофічної виразки лікар-флеболог має вирішити цілий комплекс завдань. Потрібно усунути або по можливості мінімізувати прояви основного захворювання, які спричинили утворення виразки. Слід боротися з вторинною інфекцією та проводити лікування самої трофічної виразки.

Проводиться загальна консервативна терапія. Пацієнту призначають препарати на лікування основного захворювання (флеботоніки, антиагреганти тощо. буд.), антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори). Місцево для очищення трофічної виразки застосовують ферменти, лазерну обробку; для боротьби з вторинною інфекцією – місцеві антисептики, після усунення запалення – ранозагоювальні мазеві пов’язки. При широких дефектах може бути показана шкірна пластика трофічної виразки.

Хірургічне лікування причинної патології проводиться після підготовки (загоєння виразки, нормалізація загального стану хворого). Виконують операції, спрямовані на відновлення венозного кровотоку в області ураження: шунтування, видалення варикозно розширених вен (мініфлебектомія, флебектомія).

Профілактичні заходи полягають у ранньому виявленні та своєчасному лікуванні варикозного розширення вен. Пацієнти, які страждають на варикоз і посттромбофлебітичну хворобу, повинні використовувати засоби еластичної компресії (лікувальний трикотаж, еластичні бинти). Слід дотримуватись рекомендацій лікаря, уникати тривалих статичних навантажень. Хворим із хронічною венозною недостатністю протипоказана праця у гарячих цехах, тривале переохолодження, робота у нерухомому стані. Необхідне помірне фізичне навантаження для стимуляції м’язової помпи гомілок.