Тромбастенія Гланцмана

Тромбастенія Гланцмана – це наслідувана патологія крові, спричинена дисфункцією тромбоцитарної ланки гемостазу та виявляється геморагічним синдромом. Супроводжується появою петехіальної висипки, повторюваними та тривалими кровотечами (з носа, ясен, лунки віддаленого зуба, ран, ШКТ, матки). Можливі крововиливи у сітківку, головний мозок. Діагностика базується на дослідженні ОАК, коагулограми, імунофенотипуванні тромбоцитів, даних молекулярно-генетичних тестів. Лікування симптоматичне: припинення кровотечі за допомогою гемостатичних засобів (губка, антифібринолітики), трансфузія тромбоцитів, препарати rFVII.

«Вроджена геморагічна тромбастенія» вперше описана педіатром зі Швейцарії Едвардом Гланцманом у 1918 р. Проте справжня причина захворювання стала відома лише у 1970-ті рр., а ефективне лікування запропоновано на початку поточного сторіччя. Поширеність тромбастенії Гланцмана у популяції – 1:200 000–1:1 000 000 населення. Найбільша захворюваність реєструється в замкнутих популяціях, де часто близькі родинні шлюби (Пакистан, Іран, деякі провінції Канади).

Вроджена хвороба Гланцмана відноситься до спадкових тромбоцитопатій з аутосомно-рецесивною передачею. Патологія викликається мутацією генів ITGA2B та ITGB3, розташованих у локусі 17q21.32 на довгому плечі 17-ї хромосоми. Безпосередньою причиною є кількісне зниження або дисфункція трансмембранного білка – інтегрину αIIbβ3 на поверхні тромбоцитів, що є важливою ланкою в агрегації кров’яних пластинок. Вважається, що до 0,5% населення планети може бути гетерозиготними носіями мутацій.

Набута форма тромбастенії Гланцмана обумовлена ​​наявністю парапротеїнів або аутоантитіл до тромбоцитів, які можуть порушувати функцію αIIbβ3. Цей стан може виникати при мієломній хворобі, лімфогранулематозі, аутоімунній тромбоцитопенії.

До розвитку тромбастенії Гланцмана призводять якісні (дисфункція) або кількісні (дефіцит) зміни білків-інтегринів αIIbβ3 (глікопротеїнів IIb та IIIа). Ці білки розташовані на мембрані тромбоцитів і виконують роль рецепторів, що зв’язують інші глікопротеїни (фактор Віллебранда, фібриноген, фібронектин, вітронектин) у особливий білковий комплекс. За рахунок цього у нормі відбувається формування кров’яного згустку.

При порушенні структури або недостатньому вмісті ГП IIb-IIIа страждає на тромбоцитарну ланку гемостазу. Адгезія тромбоцитів стає нестійкою, але переважно порушується зв’язування тромбоцитів з фібриногеном та його агрегація – склеювання друг з одним. Зазначається зниження утворення тромбіну. Ретракції кров’яного згустку немає. В результаті тромбоцитарний тромб, що формується, виявляється пухким, неспроможним і не сприяє зупинці кровотечі. Морфологія та кількість тромбоцитів у крові при тромбастенії Гланцмана, як правило, у нормі або незначно знижено.

У клінічній гематології тромбастенію Гланцмана класифікують залежно від кількості глікопротеїнів IIb-IIIa на мембранах тромбоцитів. Розрізняють 3 варіанти патології:

• I тип – кількість мембранних білків становить <5% норми. На цю форму припадає близько 75% випадків тромбастенії Гланцмана;
• II тип – Рівень глікопротеїнів становить 5-20%. Зустрічається у 15% хворих;
• III тип (варіантний) – кількість інтегринів дорівнює 20% і більше норми, але відзначається виражене порушення їх функції.

Приблизно у половини пацієнтів дебют захворювання посідає перший рік життя, у 85% випадків маніфестація відбувається до досягнення дитиною 14 років. Епізоди геморагії трапляються як внаслідок травм, так і спонтанно. У дітей найчастіше відзначаються кровотечі з носа (43%), петехіальний висип, екхімози та підшкірні гематоми (30%), кровотечі з ясен та слизової порожнини рота (22%), що виникають при прорізуванні та зміні зубів.

У дорослих типовими проявами служать шлункові та кишкові кровотечі, тривале закінчення крові з рани при незначних порізах. У жінок можуть виникати менорагії, масивні післяпологові кровотечі. Небезпеку становлять ретинальні крововиливи, геморагічний інсульт. Для тромбастенії Гланцмана характерні крововтрати, пов’язані із забором крові, видаленням зубів, хірургічним втручанням.

Геморагічний синдром, що гостро розвинувся, без своєчасної допомоги може носити фатальний характер. Описано випадок загибелі 10-річної пацієнтки від геморагічного шоку, спричиненого кровотечею з невеликої рани на губі. Гемотрансфузії у зв’язку з вираженою крововтратою хоча б раз у житті потрібні 85% пацієнтів із тромбастенією Гланцмана. Проведення будь-яких оперативних втручань (навіть екстракції зуба) без спеціальної підготовки та гемостатичної терапії загрожує життєзагрозливими кровотечами.

Тромбастенія Гланцмана може бути запідозрена за наявності у пацієнта підвищеної кровоточивості (підшкірних крововиливів, спонтанних кровотеч, геморагії після інвазивних маніпуляцій). Початкову діагностику зазвичай проводять фахівці-терапевти та педіатри, надалі обов’язкова консультація гематолога, генетика. Необхідні обстеження включають:

• Дослідження кількості та морфології тромбоцитів. Підрахунок клітин показує, що вміст тромбоцитів знаходиться в межах норми та незначно зменшено. Тромбоцитопенія та постгеморагічна анемія реєструються лише після епізодів масивної крововтрати. Структура та розміри кров’яних пластинок також суттєво не змінені.
• Оптична агрегометрія. Дозволяє визначити функціональні характеристики тромбоцитів. Характерною ознакою тромбастенії Гланцмана є різке зниження/відсутність агрегації тромбоцитів при додаванні колагену, АДФ, тромбіну (при реакції з ристоцетином агрегація збережена).
• Гемостазіограма. Дослідження системи згортання виявляє подовження часу кровотечі і тромбінового часу. Інші фактори зсідання (фактор Віллебранда, АЧТВ, протромбін, фібриноген) в нормі. Тромбоеластограма вказує на порушення тромбоцитарного ланцюга гемостазу при незміненому плазмовому компоненті.
• Імуннофенотипування тромбоцитів. Здійснюється за допомогою проточної цитометрії за допомогою моноклональних антитіл. Виявляється зниження експресії CD41 та CD61.
• Генетичний аналіз На консультації генетика з’ясовується сімейний анамнез, наявність геморагічного синдрому у найближчих родичів. Методом підтверджуючої діагностики служить молекулярно-генетичний аналіз, що виявляє мутації у генах ITGA2B та ITGB3.

Диференціюють тромбастенію Гланцмана з іншими геморагічними синдромами – тромбоцитодистрофією Бернара-Сульє та хворобою Віллебранда.

На сьогоднішній день захворювання невиліковне, проте розроблені терапевтичні алгоритми дозволяють не допускати або швидко усунути кровотечі, що виникають. Рекомендується дієта з підвищеним вмістом вітамінів А, С, РК, фосфоліпідів. Для посилення агрегаційних властивостей тромбоцитів жінкам рекомендується прийом КОК. Для зупинки невеликих місцевих геморагій використовуються кровоспинні серветки, гемостатична губка, фібриновий клей. Носові кровотечі купіруються за допомогою передньої тампонади. Призначається аскорутин, діцинон, ін’єкція АТФ.

При розвитку кровотечі показано внутрішньовенне введення транексамової та амінокапронової кислоти, рекомбінантного коагуляційного фактора VIIa, трансфузії тромбоконцентрату. Хворим на тромбастенію Гланцмана, що потребує частих гемотрансфузій, необхідний індивідуальний підбір донорів, сумісних за антигенами HLA-системи (профілактика алоімунізації). Радикальним засобом лікування тромбастенії Гланцмана є алогенна трансплантація кісткового мозку.

Пацієнти з тромбастенією Гланцмана мають спостерігатись у гематолога. Їм необхідно довічно дотримуватись охоронного режиму, уникати травм. Потрібно виключити з харчування консервовані продукти, що містять оцет та саліцилати. Забороняється прийом ЛЗ, що знижують агрегацію тромбоцитів: дезагрегантів, НПЗЗ, антикоагулянтів. Будь-які інвазивні маніпуляції мають проводитися під прикриттям гемостатичної терапії. При неухильному дотриманні рекомендацій вдається уникнути частих геморагічних епізодів та важких кровотеч.