Тромбоемболія легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії – оклюзія легеневої артерії або її гілок тромботичними масами, що призводить до життєзагрозних порушень легеневої та системної гемодинаміки. Класичними ознаками ТЕЛА є біль за грудиною, задуха, ціаноз обличчя та шиї, колапс, тахікардія. Для підтвердження діагнозу тромбоемболії легеневої артерії та диференціальної діагностики з іншими схожими за симптоматикою станами проводиться ЕКГ, рентгенографія легень, ЕхоКГ, сцинтиграфія легень, ангіопульмонографія. Лікування ТЕЛА передбачає проведення тромболітичної та інфузійної терапії, інгаляцій кисню; при неефективності – тромбоемболектомії з легеневої артерії.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – раптова закупорка гілок або стовбура легеневої артерії тромбом (емболом), що утворився в правому шлуночку або передсерді серця, венозному руслі великого кола кровообігу та принесений зі струмом крові. В результаті ТЕЛА припиняється кровопостачання легеневої тканини. Розвиток ТЕЛА відбувається часто швидко і може призвести до загибелі хворого.

Від ТЕЛА вмирає 0,1% населення земної кулі щорічно. Близько 90% хворим, які померли від ТЕЛА, під час не було встановлено правильного діагнозу, і не було проведено необхідне лікування. Серед причин смерті населення від серцево-судинних захворювань ТЕЛА стоїть на третьому місці після ІХС та інсульту. ТЕЛА може призводити до смерті при некардіологічній патології, виникаючи після операцій, отриманих травм, пологів. За своєчасного оптимального лікування ТЕЛА спостерігається високий показник зниження рівня смертності до 2 – 8%.

Найчастішими причинами розвитку ТЕЛА є:

Фактори ризику

Фактори ризику тромбозів вен та ТЕЛА – це:

• тривалий стан знерухомленості (ліжковий режим, часті та тривалі авіаперельоти, поїздки, парез кінцівок), хронічна серцево-судинна та дихальна недостатність, супроводжуються уповільненням струму крові та венозним застоєм.
• прийом великої кількості діуретиків (масова втрата води призводить до дегідратації, підвищення гематокриту та в’язкості крові);
• злоякісні новоутворення – деякі види гемобластозів, справжня поліцитемія (великий вміст у крові еритроцитів та тромбоцитів призводить до їх гіперагрегації та утворення тромбів);
• тривалий прийом деяких лікарських засобів (оральні контрацептиви, замісна гормональна терапія) підвищує згортання крові;
• варикозна хвороба (при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок створюються умови для застою венозної крові та утворення тромбів);
• порушення обміну речовин, гемостазу (гіперліпідпротеїнемія, ожиріння, цукровий діабет, тромбофілія);
• хірургічні операції та внутрішньосудинні інвазивні процедури (наприклад, центральний катетер у великій вені);
• артеріальна гіпертензія, серцева застійна недостатність, інсульти, інфаркти;
• травми спинного мозку; переломи великих кісток;
• хіміотерапія;
• вагітність, пологи, післяпологовий період;
• куріння, літній вік та ін.

Залежно від локалізації тромбоемболічного процесу розрізняють такі варіанти ТЕЛА:

• масивна (тромб локалізується в головному стовбурі або основних гілках легеневої артерії)
• емболія сегментарних або пайових гілок легеневої артерії
• емболія дрібних гілок легеневої артерії (частіше двостороння)

Залежно від об’єму відключеного артеріального кровотоку при ТЕЛА виділяють форми:

• малу (уражені менше 25% легеневих судин) – супроводжується задишкою, правий шлуночок функціонує нормально
• субмасивну (субмаксимальну – обсяг уражених судин легень від 30 до 50%), при якій у пацієнта відзначається задишка, нормальний артеріальний тиск, правошлуночкова недостатність мало виражена
• масивну (обсяг відключеного легеневого кровотоку більше 50%) – спостерігається втрата свідомості, гіпотонія, тахікардія, кардіогенний шок, легенева гіпертензія, гостра правошлуночкова недостатність
• смертельну (Обсяг відключеного кровотоку в легенях більше 75%).

ТЕЛА може протікати у тяжкій, середньоважкій або легкій формі.

Клінічний перебіг ТЕЛА може бути:

• найгострішим (блискавичним), коли спостерігається моментальна та повна закупорка тромбом головного стовбура або обох основних гілок легеневої артерії. Розвивається гостра дихальна недостатність, зупинка дихання, колапс, фібриляція шлуночків. Летальний результат настає за кілька хвилин, інфаркт легень не встигає розвинутися.
• гострим, при якому відзначається швидко наростаюча обтурація основних гілок легеневої артерії та частини пайових або сегментарних. Починається раптово, бурхливо прогресує, розвиваються симптоми дихальної, серцевої та церебральної недостатності. Триває максимально 3-5 днів, ускладнюється розвитком інфаркту легень.
• підгострим (затяжним) з тромбозом великих та середніх гілок легеневої артерії та розвитком множинних інфарктів легень. Триває кілька тижнів, повільно прогресує, супроводжуючись наростанням дихальної та правошлуночкової недостатності. Можуть виникати повторні тромбоемболії із загостренням симптомів, у яких нерідко настає смертельний результат.
• хронічним (рецидивуючим), що супроводжується рецидивуючими тромбозами пайових, сегментарних гілок легеневої артерії. Проявляється повторними інфарктами легень або повторними плевритами (частіше двосторонніми), а також поступово наростаючою гіпертензією малого кола кровообігу та розвитком правошлуночкової недостатності. Часто розвивається у післяопераційному періоді, на тлі вже наявних онкологічних захворювань, серцево-судинних патологій.

Симптоматика ТЕЛА залежить від кількості та розміру тромбованих легеневих артерій, швидкості розвитку тромбоемболії, ступеня порушень кровопостачання легеневої тканини, вихідного стану пацієнта. При ТЕЛА спостерігається широкий спектр клінічних станів: від фактично безсимптомного перебігу до раптової смерті.

Клінічні прояви ТЕЛА неспецифічні, вони можуть спостерігатися при інших легеневих та серцево-судинних захворюваннях, їх головною відмінністю є різке, раптове початок за відсутності інших видимих ​​причин даного стану (серцево-судинної недостатності, інфаркту міокарда, пневмонії та ін.). Для ТЕЛА у класичному варіанті характерний ряд синдромів:

1. Серцево-судинний:

• гостра судинна недостатність. Зазначається падіння артеріального тиску (колапс, циркуляторний шок), тахікардія. Частота серцевих скорочень може досягати понад 100 уд. за хвилину.
• гостра коронарна недостатність (15-25% хворих). Виявляється раптовими сильними болями за грудиною різного характеру, тривалістю від кількох хвилин до кількох годин, миготливою аритмією, екстрасистолією.
• гостре легеневе серце. Обумовлено масивною чи субмасивною ТЕЛА; проявляється тахікардією, набуханням (пульсацією) шийних вен, позитивним венним пульсом. Набряки при гострому легеневому серці не розвиваються.
• гостра цереброваскулярна недостатність. Виникають загальномозкові або осередкові порушення, церебральна гіпоксія, при тяжкій формі – набряк мозку, мозкові крововиливи. Проявляється запамороченням, шумом у вухах, глибоким непритомністю з судомами, блюванням, брадикардією або коматозним станом. Можуть спостерігатись психомоторне збудження, геміпарези, поліневрити, менінгіальні симптоми.

2. Легенєво-плевральний:

• гостра дихальна недостатність проявляється задишкою (від відчуття нестачі повітря до дуже виражених проявів). Число дихань більше 30-40 за хвилину, відзначається ціаноз, шкірні покриви попелясто-сірі, бліді.
• помірний бронхоспастичний синдром супроводжується сухими свистучими хрипами.
• інфаркт легені, інфарктна пневмонія розвивається на 1 – 3 добу після ТЕЛА. З’являються скарги на задишку, кашель, біль у грудній клітці з боку ураження, що посилюються при диханні; кровохаркання; підвищення температури тіла. Стають чутні дрібнопухирчасті вологі хрипи, шум тертя плеври. У пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю спостерігаються значні випоті у плевральну порожнину.

3. Гарячковий синдром – Субфебрильна, фебрильна температура тіла. Пов’язаний із запальними процесами в легенях та плеврі. Тривалість пропасниці становить від 2 до 12 днів.

4. Абдомінальний синдром обумовлений гострим, болючим набуханням печінки (у поєднанні з парезом кишечника, подразненням очеревини, гикавкою). Виявляється гострим болем у правому підребер’ї, відрижкою, блюванням.

5. Імунологічний синдром (пульмоніт, рецидивуючий плеврит, уртикароподібна висипка на шкірі, еозинофілія, поява в крові циркулюючих імунних комплексів) розвивається на 2-3 тижні захворювання.

Гостра ТЕЛА може бути причиною зупинки серця та раптової смерті. При спрацюванні компенсаторних механізмів пацієнт одразу не гине, але за відсутності лікування дуже швидко прогресують вторинні гемодинамічні порушення. Наявні у пацієнта кардіоваскулярні захворювання значно знижують компенсаторні можливості серцево-судинної системи та погіршують прогноз.

У діагностиці ТЕЛА головне завдання – встановити місцезнаходження тромбів у легеневих судинах, оцінити ступінь ураження та вираженість порушень гемодинаміки, виявити джерело тромбоемболії для попередження рецидивів.

Складність діагностики ТЕЛА диктує необхідність знаходження таких пацієнтів у спеціально обладнаних судинних відділеннях, які мають максимально широкі можливості для проведення спеціальних досліджень та лікування. Усім пацієнтам із підозрою на ТЕЛА проводять такі обстеження:

• ретельний збір анамнезу, оцінку факторів ризику ТГВ/ТЕЛА та клінічної симптоматики
• загальний та біохімічний аналізи крові, сечі, дослідження газового складу крові, коагулограму та дослідження Д-димеру у плазмі крові (метод діагностики венозних тромбів)
• ЕКГ у динаміці (для виключення інфаркту міокарда, перикардиту, серцевої недостатності)
• рентгенографію легень (для виключення пневмотораксу, первинної пневмонії, пухлин, переломів ребер, плевриту)
• ехокардіографію (для виявлення підвищеного тиску в легеневій артерії, перевантажень правих відділів серця, тромбів у порожнинах серця)
• сцинтиграфію легень (порушення перфузії крові через легеневу тканину говорить про зменшення або відсутність кровотоку внаслідок ТЕЛА)
• ангіопульмонографію (для точного визначення локалізації та розмірів тромбу)
• УЗДГ вен нижніх кінцівок, контрастну флебографію (для виявлення джерела тромбоемболії)

Пацієнтів із тромбоемболією поміщають у реанімаційне відділення. У невідкладному стані пацієнту проводять реанімаційні заходи у повному обсязі. Подальше лікування ТЕЛА спрямоване на нормалізацію легеневого кровообігу, профілактику хронічної гіпертензії.

З метою запобігання рецидивам ТЕЛА необхідно дотримання суворого постільного режиму. Для підтримки оксигенації проводиться постійна інгаляція кисню. Здійснюється масивна інфузійна терапія для зниження в’язкості крові та підтримання АТ.

У ранньому періоді показано призначення тромболітичної терапії з метою максимально швидкого розчинення тромбу та відновлення кровотоку в легеневій артерії. Надалі для запобігання рецидивам ТЕЛА проводиться гепаринотерапія. При явищах інфаркт-пневмонії призначають антибактеріальну терапію.

У випадках розвитку масивної ТЕЛА та неефективності тромболізису судинними хірургами проводиться хірургічна тромбоемболектомія (видалення тромбу). Як альтернативу емболектомії використовують катетерну фрагментацію тромбоемболу. При рецидивуючих ТЕЛА практикується постановка спеціального фільтра у галузі легеневої артерії, нижню порожнисту вену.

При ранньому наданні повного обсягу допомоги пацієнтам прогноз для життя є сприятливим. При виражених серцево-судинних та дихальних порушеннях на тлі великої ТЕЛА летальність перевищує 30%. Половина рецидивів ТЕЛА розвивається у пацієнтів, які не отримували антикоагулянтів. Своєчасна, правильно проведена антикоагулянтна терапія вдвічі знижує ризик рецидивів ТЕЛА. Для попередження тромбоемболії необхідні рання діагностика та лікування тромбофлебіту, призначення непрямих антикоагулянтів пацієнтам із груп ризику.