Тромбофілія при вагітності

Тромбофілія при вагітності — це аномалія системи згортання крові, яка під час гестації часто призводить до тромбозів. Основними симптомами тромбофілії є тромбофлебіти, гострі артеріальні та венозні тромбоемболії, ураження судинних сплетень. Внаслідок патології часто виникають порушення плодового кровотоку та пошкодження у плаценті. До основних методів діагностики тромбофілії відносяться лабораторне визначення показників гемостазу та специфічних антитіл, генетичне дослідження. Специфічне лікування передбачає використання антикоагулянтних препаратів.

Тромбофілія – ​​це гематологічний синдром, що характеризується схильністю до тромбоутворення. Патологія зазвичай проявляється за наявності провокуючих факторів (під час вагітності, прийому пероральних контрацептивів у післяпологовому періоді). Тромбофілія діагностується у 4% вагітних. Найчастіше (у 20-25% випадків) вона супроводжує антифосфоліпідний синдром. Актуальність своєчасного розпізнавання та профілактики тромбофілії в акушерстві полягає в тому, що цей стан стає причиною ускладнень вагітності у 3-80%.

Виділяють спадкову та набуту тромбофілію. Спадкова тромбофілія викликана вродженими порушеннями в системі згортання крові, зумовленими генетичними мутаціями. Носіння аномальних генів без провокуючого фактора (вагітності) може ніяк себе не проявляти. До спадкових тромбофілій відносяться:

• Дефіцит антитромбіну III. Його основна функція – інактивація факторів згортання та тромбіну, що зупиняє процес формування кров’яного згустку. Дефіцит освіти або синтез малоактивного антитромбіну – досить рідкісна патологія, що зустрічається в 0,1%. Ризик ускладнень вагітності становить 50%.
• Гетерозиготна мутація Лейден. При даній патології згортаючий фактор V (Лейден) стає стійким до дії ферментів і активно сприяє утворенню тромбів. Виявляється у 4% випадків, викликає ускладнення у 6% вагітних.
• Гомозиготна мутація Лейден. Є найбільш небезпечною з тромбофілій – ускладнення вагітності виникають у 80% випадків. У популяції зустрічається рідко, лише в 0,002%.
• Дефіцит протеїну S або протеїну С. У нормі ці ферменти руйнують чинники згортання, перешкоджаючи тромбоутворення. Патологія зустрічається рідко (у 0,5% випадків) та проявляється з дитинства. Ускладнення при вагітності сягають 10%.
• Підвищення рівня протромбіну. Генні мутації призводять до збільшення протромбіну в плазмі крові, що запускає процес патологічної згортання. У гетерозиготі формі зустрічається в 3% і дає ускладнення в 3% випадків. У гомозиготній формі – патологія рідкісна (0,01%), але з високим ризиком ускладнень (30%).

До набутих форм тромбофілії відноситься антифосфоліпідний синдром, при якому підвищення зсідання обумовлено наявністю антитіл до власних клітин організму. Також підвищений ризик тромбозів при вагітності пов’язаний із ВІЛ-інфекцією. При цьому появі тромбів сприяє як захворювання, так і антиретровірусна терапія.

Під час імплантації ембріон пошкоджує епітелій та судини слизової оболонки матки. Матерінський організм змушений адаптуватися шляхом різних перебудов, щоб запобігти кровотечі. Одним із способів адаптації є активація процесу згортання крові. Це є нормальна захисна реакція. Якщо ж вагітна має тромбофілію, виникає надмірне згортання. Це призводить до утворення тромбів у судинах. Внаслідок цього ушкоджуються ворсини хоріону, порушується процес імплантації ембріона, розвиваються ускладнення вагітності.

У період гестації тромбофілія сприяє виникненню тромбозів. Симптоматика відрізняється залежно від локалізації тромбу, ступеня порушення кровотоку та діаметра судини. До найчастіших ускладнень відноситься тромбоз нижніх кінцівок (тромбофлебіт). Характерними ознаками є зміна кольору шкіри по ходу пошкодженої вени, підвищення місцевої температури, відчуття розпирання і болю, що давить. При обмацуванні виявляється ущільнення в місці ураженої ділянки, рухова активність порушена через сильну хворобливість і судом.

Тромбоз у судинах плаценти може спричинити важкий гестоз, який супроводжується високим артеріальним тиском, масивними набряками нижніх кінцівок, рук, передньої черевної стінки, головними болями. Вагітні скаржаться на зниження кількості добової сечі, шум у вухах, миготіння «мушок» перед очима. На пізніх термінах вагітності, а також протягом 2-3 днів після пологів на цьому фоні може розвинутись еклампсія – набряк мозку із судомним синдромом та втратою свідомості.

Небезпечним станом є тромбоз гілок легеневої артерії. До характерних симптомів належать відчуття нестачі повітря, задишка, сухий кашель із хрипами. При диханні виникають болі в грудній клітці, шкіра стає блідою або синюшною. Це може супроводжуватися непритомним станом, блюванням, перебоями у серці. Всі види тромбозів, що виникають під час вагітності на тлі тромбофілії, потребують невідкладної медичної допомоги.

Тромбофілія у період вагітності стає причиною важких ускладнень. На ранніх термінах гестації тромбофілія є причиною вагітності, звичних викиднів, невдач при ЕКЗ. На пізніших термінах може статися інфаркт плаценти з порушенням кровообігу, що призводить до затримки та аномалій розвитку плода.

При відшаруванні нормально розташованої плаценти розвивається кровотеча, яка може бути масивною і небезпечною для життя матері та дитини. Тромбофілія збільшує ризик інфарктів міокарда та інсультів передчасних пологів. Якщо під час пологів і ранньому післяпологовому періоді у жінки розвинулася еклампсія, це може призвести до смерті.

Дослідження на тромбофілію проводиться не всім вагітним, а лише тим, хто має обтяжений акушерський анамнез. На особливу увагу заслуговують жінки зі звичним невиношуванням і загибеллю новонародженого після передчасних пологів, важкими гестозами та відшаруванням плаценти у попередніх вагітностях. Для встановлення діагнозу тромбофілії проводять лабораторні аналізи на:

• Рівень антитромбіну III. При вагітності в нормі відбувається його зниження, але рівень білка не повинен опускатись нижче 70%.
• Протеїн С та протеїн S. Про тромбофілію говорить зниження рівня даних білків нижче референсних значень: для протеїну С – концентрація в плазмі менше 70%, для протеїну S – менше 65%.
• Специфічні антитіла. У сироватці крові визначають наявність антитіл до фосфоліпідів та вовчаковий антикоагулянт. У нормі вони не повинні виявлятися.
• Наявність генних мутацій. Включає визначення мутацій генів, які найчастіше призводять до тромбофілії. Комплексне генетичне дослідження дає змогу визначити відсотковий ризик розвитку ускладнень.

Медикаментозна терапія

У лікуванні синдрому застосовуються нефракціонований гепарин та низькомолекулярні гепарини: надропарин, еноксапарин, далтепарин. Тривалість терапії вибирається акушером-гінекологом з урахуванням провідного синдрому. Жінкам з тромбофілією та акушерськими втратами в анамнезі призначають нефракціонований гепарин підшкірно, починаючи з 4-5 тижнів вагітності і до терміну 34 тижнів. Далі продовжувати антикоагулянтну терапію недоцільно, тому що плацента починає природно «старіти», і на кінець вагітності лікування вже не впливає.

Якщо вагітна має тромботичні ускладнення в анамнезі або протягом справжньої вагітності, то антикоагулянтну терапію проводять протягом всієї вагітності і після пологів. Перерва в лікуванні на період розродження має бути мінімальною. Низькомолекулярні гепарини зручні тим, що ін’єкції робляться рідше, ніж під час лікування звичайним гепарином. Проте доведених переваг для плода вони мають. На тлі профілактичного лікування препаратами гепарину пацієнткам із тромбофілією призначення інших медикаментів не потрібно.

Розродження

Тромбофілія не є прямим показанням для кесаревого розтину. Навпаки, ризик тромбозів при оперативному розродженні вдвічі вищий, ніж при природних пологах, а ризик тромбозтворення під час екстреного кесаревого розтину в 2 рази перевищує такий при плановій операції. Однак на практиці у таких вагітних розвиваються патологічні стани у вигляді гестозів, відшарування плаценти, тяжкої фето-плацентарної недостатності. Тому приблизно 70% жінок з тромбофілією розроджуються оперативно. За відсутності екстрених показань термін розродження становить 38 акушерських тижнів.

При адекватній підготовці до вагітності та профілактичному лікуванні прогноз для жінки та дитини загалом сприятливий. Для профілактики тромбозів важливо повністю відмовитися від куріння, зменшити вагу (ІМТ має становити не більше 30). Перед плануванням вагітності варто провести санацію вогнищ хронічної інфекції, оскільки запальний процес підвищує ймовірність тромбозу.

Протягом вагітності для профілактики застою крові у нижніх кінцівках рекомендується носити компресійні панчохи. Важливо регулярно контролювати стан гемостазу та здавати коагулограму у терміни, що визначаються лікарем.