Тромбоз яєчникової вени

Тромбоз яєчникової вени – Це часткова або повна обтурація просвіту венозної судини яєчника кров’яним згустком. Проявляється гіпертермією, хворобливими відчуттями праворуч або ліворуч внизу живота, локальною напругою черевного преса, іноді гематурією. Діагностується за допомогою КТ вен тазу, трансвагінального УЗД, колірного доплерівського картування, дослідження системи гемостазу. Для лікування застосовують антикоагулянти, антибіотики, ангіопротектори. При прогресуючих та флотуючих тромбах показано оперативне лікування з тромбектомією, лігуванням, резекцією тромбованої яєчникової судини.

Тромбоз оваріальної вени – рідкісний варіант тазового флеботромбозу, що виникає після пологів або порожнинної гінекологічної операції у пацієнток, які страждають на варикоз венозної мережі тазу або спадковими дефектами системи гемостазу. За спостереженнями акушерів-гінекологів, поширеність захворювання вбирається у 0,025%. Через анатомічні особливості проходження судин та переважної декстрапозиції вагітної матки частіше тромбується права яєчникова вена. Захворювання більш схильні до жінок репродуктивного віку від 25 до 45 років із запальними хворобами тазових органів, міомою матки, внутрішнім ендометріозом, акушерським травматизмом. У 57,6% пацієнток виявляються множинні тромби. У 87,9% випадків кров’яні згустки в оваріальних венах добре фіксовані, не схильні до зростання та флотації.

Утворення тромбів у просвіті венозних судин яєчників пов’язані з наявністю трьох умов — зміною реологічних показників крові, уповільненням кровотоку, ушкодженням судинного ендотелію; при цьому один із факторів ризику може бути превалюючим. Фахівці у сфері гінекології виділяють кілька причин, що сприяють тромбозу вен яєчників:

• Вагітність та пологи. Захворювання виникає у 0,05-0,16% породільок на тлі пошкодження судинної інтими бактеріальними агентами, що викликали ендометрит, аднексит, оофорит. Додатковими провокуючими факторами стають активація системи згортання, підвищена агрегація тромбоцитів, триразове розширення просвіту яєчникових вен при гестації зі збільшенням їх ємності більш ніж у 60 разів і посиленням клапанної недостатності.
• Гінекологічні операції. Тромбування яєчникових вен ускладнюється до 25,8% циторедуктивних хірургічних втручань. Найімовірніше, це пов’язано як із змінами в системі гемостазу, запальними та посттравматичними ушкодженнями ендотелію, так і з післяопераційною променевою чи хіміотерапією. Дещо рідше тромбоутворення в судинах яєчників викликано проведенням інших порожнинних операцій на органах малого тазу.
• Варикозне розширення тазових вен. Поширеність варикозу судин малого тазу у жінок сягає 10,2%, причому у 1,3% пацієнток визначається тромбоз вен яєчників. До 75,8% випадків захворювання виникають при ІІ-ІІІ ступенів ектазії, частіше — у жінок у перименопаузі на тлі зменшення діаметра яєчникових вен та зниження лінійної швидкості кровотоку. Ризик розвитку патології підвищується при спадкових колагенозах, ангіодисплазії.
• Захворювання з підвищеною згортанням крові. Яєчникові вени частіше тромбуються при генетичних аномаліях, що призводять до порушення системи гемостазу: антифосфоліпідному синдромі, дефіциті антитромбіну III, лейденської мутації V фактора, гіпергомоцистеїнемії, збільшенні факторів VIII, XI, недостатності протеїнів C, S, пароксизмальної демонії і ін.

В якості значущих факторів ризику для розвитку тромбозу яєчникових вен розглядаються серцева недостатність, що супроводжується загальним венозним застоєм, активне та пасивне куріння, прийом модуляторів естрогенових рецепторів (ралоксифену, тамоксифену) та КОК з високим вмістом естрогенів, мієлопроліферативний, рак прямої кишки, неоплазії підшлункової залози, інші злоякісні новоутворення, що виходять із ендотелію та секретують муцин.

Первинною ланкою утворенні тромбу яєчникової вени зазвичай стає зміна ендотелію під впливом бактеріальних токсинів при запальних захворюваннях тазових органів, що ушкоджують чинників злоякісних неоплазій, механічних впливів під час операцій. На пошкодженій ділянці інтими агрегуються тромбоцити та фібрин, формуючи потік крові (тромб). При підвищенні згортання та значному уповільненні кровотоку через варикозне розширення, серцеву недостатність, гіподинамію, здавлення яєчникової вени вагітною маткою, пухлиною тазових органів процес тромбоутворення починається навіть при незначних пошкодженнях ендотеліальної оболонки. Тромб, що утворився, може прогресувати (рости по току крові в ліву ниркову або нижню порожню вену), піддаватися асептичному аутолізу, організації, каналізації, звапніння та петрифікації з формуванням флеболітів.

Протягом першого тижня після пологів або перенесеної операції температура тіла пацієнтки збільшується до 37-38 °С. Жінка скаржиться на біль різної інтенсивності в здухвинній ділянці на відповідній стороні з іррадіацією в підребер’ї, поперек. Виникають слабкість, пітливість. Пульс частішає до 100 ударів на хвилину і більше. Може спостерігатися локальне напруження стінки живота над ураженим ділянкою, визначатися ознаки подразнення очеревини. У разі розладу в післяпологовому періоді часто відзначається субінволюція матки. Для прогресуючих тромбів характерні тривала гіпертермія, озноби, виражена інтоксикація. Клініка тромбування правої оваріальної вени загалом нагадує гострий апендицит, тому діагноз часто встановлюється під час операції. При правосторонньому процесі можлива поява в сечі домішки крові через стискання ураженої судини правого сечоводу. У частини пацієнток симптоматика стерта, атипова з тривалим періодом субфебрилітету, помірно вираженим больовим синдромом, відсутністю перитонеальних симптомів.

У 4,9-5,1% випадків відзначається прогресування тромбозу з «повзучим» поширенням тромбу на нижню порожнисту і ліву ренальну вени та наступною тромбоемболією легеневої артерії при флотуючих кров’яних згустках. За даними різних досліджень, частота ТЕЛА у жінок із післяпологовим тромбозом вен яєчників досягає 13-33%, при цьому до 4% випадків завершуються летальним кінцем. Розлад схильний до рецидивування: у 44% пацієнток з характерною симптоматикою в судинах визначаються флеболіти, що свідчать про раніше перенесений безсимптомний або клінічно виражений епізод захворювання. У поодиноких випадках тромбоз ускладнюється набряком яєчникової тканини.

У зв’язку з низькою поширеністю тромбозу даної локалізації, відсутністю патогномонічних ознак, можливістю субклінічного перебігу постановка правильного діагнозу часто буває утруднена. На користь можливого тромбозу оваріальних венозних судин зазвичай свідчить зв’язок розладу з перенесеними пологами, гінекологічною операцією. Для діагностики використовують такі методи:

• Гінекологічний огляд. При бімануальної піхвової пальпації в нижньобоковій частині живота або бічному зводі піхви на стороні ураження визначається хворобливий інфільтрат. У результаті ректального дослідження виявляється болючість тазової очеревини.
• КТ венографія. Комп’ютерна томографія тазових вен – золотий стандарт діагностики тромбозу. Пошарове сканування судин після введення розмаїття дозволяє оцінити стан просвіту вени, виявити тромби, встановити їх характеристики.
• Трансвагінальне УЗД малого тазу. При ТВУЗІ тромби в яєчниковій вені візуалізуються у вигляді аваскулярних низько- або середньоехогенних включень, які частково або повністю перекривають просвіт судини. Можуть визначатись кальцинати (флеболіти).
• Колірне допплерівське картування (ЦДК). У ході дослідження особливостей кровотоку у пацієнток з частковим тромбозом оваріальної вени виявляється дефект настінки заповнення. При повному тромбозі просвіт судини зовсім не фарбується.
• Оцінка системи гемостазу. Результати дослідження рівнів фібриногену, антитромбіну III, АЧТВ, протромбіну, тромбінового часу свідчать про посилення системи згортання крові. У загальному аналізі крові може змінюватись вміст тромбоцитів.

Тромбоз оваріальних вен диференціюють із гострим апендицитом, нирковою колікою, перекрутом ніжки пухлини яєчника, септичним тазовим тромбофлебітом, венозним повнокров’ям при тазовому варикозі, тромбозом ниркової та інших глибоких вен тазу. За показаннями пацієнтці рекомендовано консультації загального та судинного хірургів, флеболога, уролога, нефролога, онколога.

Лікарська тактика визначається особливостями клінічної симптоматики, наявністю чи відсутністю ознак прогресування чи флотації тромбу. При стертій та помірно вираженій симптоматиці, частковій обтурації судини, добре фіксованому кров’яному згустку можлива консервативна терапія, спрямована на усунення запалення та запобігання поширенню тромбозу. Зазвичай схема лікарської терапії тромботичних захворювань яєчникових вен включає:

• Антикоагулянти прямої та непрямої дії. Протизгортаючі препарати знижують активність тромбіну та порушують синтез протромбіну в печінці. Внаслідок цього зменшується або повністю зупиняється зростання кров’яного згустку.
• Антибактеріальні засоби. Призначення антибіотиків спрямоване на боротьбу з бактеріальною інфекцією, яка є ключовим фактором ризику при тромбозі. Елімінація збудника дозволяє захистити венозний ендотелій від подальшої деструкції.
• Ангіопротектори. Внутрішньовенна інфузія препаратів, що захищають судинну стінку, покращує мікроциркуляцію, метаболізм, реологічні властивості крові. Ангіопротективні засоби посилюють ефект антитромботичної терапії.

Виявлення в яєчникових венах флотуючих тромбів, прогресування процесу із залученням нижньої порожнистої вени є підставою для госпіталізації пацієнтки до спеціалізованого судинного стаціонару та проведення хірургічного втручання. Найчастіше уражену судину лігують вище і нижче ділянки тромбозу, виконують тромбектомію або резекцію вени в місці розташування кров’яного згустку.

При своєчасному виявленні тромбозу і правильному виборі тактики лікування розміри тромбу значно зменшуються, відбувається його якісна організація та кальцинування чи реканалізація. У ряді випадків відзначається аутоліз згустку і прохідність судини повністю відновлюється. Вчасно виконана операція при тромбозі з ознаками прогресування та флотування дозволяє знизити ризик тромбоемболічних ускладнень. Пацієнткам з високим ризиком тромбоутворення (варикозною хворобою, субклінічною дисплазією сполучної тканини, спадковими захворюваннями системи згортання, ожирінням) у післяпологовому та післяопераційному періоді рекомендована антикоагулянтна терапія. Профілактичні заходи таких жінок припускають відмову від куріння, корекцію ваги тіла, достатню рухову активність.