Тромбоз судин пуповини

Тромбоз судин пуповини – це рідкісне ускладнення вагітності, при якому відбувається закупорка вени та/або артерії пупкового канатика. Формуванню тромбів сприяють внутрішньоутробні інфекції, аномалії структури та прикріплення пуповини, екстрагенітальні патології у матері. Стан протікає безсимптомно, діагностується при плановому скринінгу чи під час пологів. Для підтвердження тромбозу призначають УЗД вагітності з допплерографією, реєстрацію кардіотокографії, амніоцентез із аналізом навколоплідної рідини. Тактика розродження визначається станом плода, у післяпологовому періоді дитині може знадобитися лікування у відділенні реанімації новонароджених.

Тромбоз пуповинних судин супроводжує 0,08% всіх пологів, при обтяженому перебігу вагітності частота патології зростає до 0,4%. Стан в 1,6 раз частіше зустрічається у плодів чоловічої статі, хоча причини такої закономірності поки не встановлені. При багатоплідній вагітності ймовірність тромбозу набагато вища ніж при одноплідній. Тромбоз має велике значення у практичному акушерстві та гінекології, оскільки він пов’язаний з високим ризиком перинатальної та внутрішньоутробної захворюваності, у несприятливих випадках може стати причиною інтранатальної чи неонатальної загибелі дитини.

Тромбоз судин пуповини відноситься до внутрішньоутробних патологій. Його етіологічна структура поки точно не встановлена, що пояснюється рідкісною проблемою і тим фактом, що патологія переважно діагностується на етапі пологів. Аналіз медичної літератури та клінічних випадків дозволив виділити основні фактори, які підвищують ризик тромбоутворення. До них відносяться:

• Аномалії пуповини. При хибних або справжніх вузлах пупкового канатика, занадто короткій або довгій пуповині, прикріпленні судин судин різко підвищується ймовірність тромбозу. Вищеназвані ситуації супроводжуються розтягуванням судин та пошкодженням їх ендотеліальної вистилки, що сприяє утворенню тромбу.
• Внутрішньоутробна інфекція. Зараження дитини краснухою, кіром цитомегаловірусом, іншими вірусними та бактеріальними інфекціями негативно позначається на стані серцево-судинної системи та параметрах кровотоку. Зміна реологічних властивостей крові та ендотеліальна дисфункція підвищують ймовірність тромбозу в пуповинних судинах.
• Захворювання крові у плода. Важливим провокуючим фактором називають набряклу форму гемолітичної хвороби, яка виникає при резус-конфлікті між резус-негативною матір’ю та резус-позитивною дитиною. Тромбоз пуповини зрідка виникає при анемії плода, оскільки вона сприяє серцевій недостатності та стазу крові.
• Цукровий діабет у матері. Порушення вуглеводного обміну супроводжується підвищеним рівнем антиплазміну та зниженням активності фібринолітичної системи крові. Також зростає кількість вазоконстрикторів та речовин, що збільшують агрегацію тромбоцитів. Усі ці фактори сприяють тромбоутворенню.

Фактори ризику

До провокуючих факторів тромбозу судин пуповини відносять фізіологічну схильність до гіперкоагуляції, яка спостерігається у плода та новонародженого. Стан пов’язаний із підвищеним рівнем фібриногену, вміст якого дорівнює такому у дорослих, та фактору фон Віллебранда, показник якого вдвічі перевищує нормальне значення для дорослих. Також у дитини знижено кількість антитромбіну, протеїнів C та S. Сумарно ці зміни підвищують ймовірність тромботичних ускладнень у 40 разів у порівнянні з дітьми старшими за півроку.

У механізмі розвитку тромбозу судин виділяють 3 класичні компоненти: порушення кровообігу, патологічно посилена згортання крові, пошкодження ендотелію. Застій крові спостерігається при тривалій компресії пуповини, правосторонньої серцевої недостатності, анемії чи поліцитемії. Пошкодження судин пов’язане з інфекційно-токсичними, запальними та аутоімунними процесами.

При поєднанні вищезгаданих змін спостерігається стаз крові та посилена агрегація тромбоцитів. В результаті формується щільний кров’яний потік, який перешкоджає нормальному кровообігу. У 70% випадків уражається пупкова вена, у 10% випадків — артерія, 20%, що залишилися, припадають на поєднаний тромбоз артерії і вени. Стан супроводжується некрозом судинної стінки, внаслідок чого функцію живлення артерії перебирає амніотична рідина.

Найчастіше патологія протікає без клінічних проявів. При прогресуючому порушенні кровообігу відбувається внутрішньоутробна гіпоксія плода, що супроводжується зниженням його активності. Суб’єктивно жінка помічає уреженя ворушіння дитини або відсутність її рухів протягом кількох днів. Цей симптом інформативний у третьому триместрі вагітності, коли плід починає активно рухатись.

Негативні наслідки в основному спостерігаються при тромбозі артерії пуповини або поєднаному ураженні артеріальної та венозної протоки. У цих випадках можливе критичне порушення кровообігу між організмом матері та дитини, що спричиняє внутрішньоутробну загибель плода або інтранатальну смерть. Критична гіпоксія при тромбоутворенні в пупковому канатиці стає причиною 0,1% мертвонароджень.

Некритичні порушення припливу крові до тіла дитини є причиною хронічної гіпоксії та затримки внутрішньоутробного розвитку. Такі діти народжуються з низькою масою тіла, мають ознаки морфофункціональної незрілості, страждають від затяжних станів транзиторних періоду новонародженості. Немовлята мають підвищений ризик розвитку неонатальної інфекції за недотримання норм стерильності в післяпологовому відділенні.

Оскільки стан немає характерних клінічних симптомів, його найчастіше виявляють при плановому огляді жінки в акушера-гинеколога. У зв’язку з цим великої важливості набуває прицільного обстеження вагітних із цукровим діабетом та іншими факторами ризику. Для верифікації діагнозу тромбозу судин пуповини жінці призначають комплекс лабораторно-інструментальних методів, таких як:

• УЗД вагітності. При ультразвуковій діагностиці визначається підвищена ехогенність судин пуповини у стандартному режимі. За допомогою доплерографії визначають відсутність кровотоку в одному або кількох судинах. При тромбозі артерії спостерігається патогномонічна картина «апельсина, захопленого рукою» – закупорена судина, охоплена веною і другою артерією, що функціонує.
• Кардіотокографія. Результати КТГ демонструють ознаки дистресу плода, що спостерігаються при критичних порушеннях кровотоку в пуповинних судинах. Насторожують симптомами вважають тахікардію або брадикардію, патологічні децелерації ритму з амплітудою понад 30 уд./хв., низьку рухову активність дитини.
• Дослідження амніотичної рідини. Зниження показника рН та поява часток меконію у навколоплідних водах – ранні ознаки гіпоксії плода. Біоматеріал для дослідження одержують за допомогою інвазивного методу – амніоцентезу, тому така діагностика виконується за суворими показаннями і не може бути багаторазовою.

Диференційна діагностика

Тромбоз пупкових судин необхідно відрізняти від обструктивної васкулопатії плоду (ОВП) – патології, що проявляється тромбоутворенням у хоріональній пластинці та проксимальній частині плацентарного дерева. При дослідженні ураженої пуповини після пологів важливо виключити меконіальний некроз судин, для якого характерний темно-зелений колір пупкового канатика і численні яйцеподібні (глобоїдні) клітини при мікроскопії.

Акушерська тактика підбирається з урахуванням тяжкості порушення кровотоку та поточного стану плода. При ураженні вени або тромбозі однієї артерії та безпеки другої функціонуючої можливий нормальний розвиток дитини та пролонгування вагітності. У цьому випадку жінка повинна перебувати під постійним наглядом гінекологів, тому рекомендована госпіталізація до відділення патології вагітності для моніторингу розвитку плода.

При тромбозі пуповини можливі фізіологічні пологи вчасно. В цьому випадку завдання акушерів-гінекологів не відрізняються від стандартного протоколу. Якщо після народження дитина має нормальну оцінку за шкалою Апгар, вона не вимагає додаткових лікувально-діагностичних заходів, перебуває разом із матір’ю в палаті післяпологового перебування. При симптомах дистресу та асфіксії новонародженому потрібна респіраторна підтримка, корекція метаболічного ацидозу.

Негативна динаміка за результатами кардіотокографії – показання дострокових пологів. При життєздатному плоді розродження виконують шляхом кесаревого розтину. Після народження немовля отримує інтенсивну терапію, спрямовану на підтримку вітальних функцій та адаптацію до позаутробного життя. Якщо при діагностиці вірогідно встановлена ​​антенатальна загибель плода, показана медикаментозна індукція пологів через природні родові шляхи.

Результат вагітності визначається локалізацією тромбу та ступенем порушення кровотоку. При ураженні вени більшість вагітностей завершуються фізіологічним розродженням у строк, немовлята народжуються без патології або з мінімальними ознаками асфіксії, які легко коригуються. Тотальне поразка судин пупкового канатика чи тромбоз єдиної артерії пуповини — прогностично несприятливий стан.

Основним заходом профілактики ускладнень є динамічне спостереження вагітної у жіночій консультації. До обов’язків лікаря-гінеколога входить раннє виявлення пацієнток з підвищеним ризиком тромбоемболічних та гіперкоагуляційних патологій. До такої категорії відносять жінок з негативним резус-фактором, метаболічним синдромом, ускладненнями попередніх вагітностей в анамнезі.