Центральний понтінний мієліноліз

Центральний понтінний мієліноліз – це гостра обмежена незапальна демієлінізація в середній частині основи моста мозку. Виникає внаслідок неправильної корекції гіпонатріємії, що розвивається при порушеній роботі печінки та нирок, хронічному алкоголізмі, деяких гормональних розладах. Виявляється центральним тетрапарезом, псевдобульбарним синдромом, патологічними рефлексами. Для діагностики застосовується МР-сканування мозку, аналіз спинномозкової рідини, біохімічні дослідження крові. Лікування симптоматичне: призначаються кортикостероїди, інфузійні розчини, вітаміни, ноотропи.

Центральний понтінний мієліноліз (ЦПМ) – один з варіантів осмотичного демієлінізуючого синдрому (ОДС). За даними МР-сканування, характерні для ЦПМ порушення визначаються у 40-56% пацієнтів, які страждають на ОДС. У популяції патологія зустрічається рідко, рідше вона діагностується за життя: поширеність у неврологічних хворих становить 0,4-0,56%. ЦПМ був вперше описаний у 1959 р. у чотирьох пацієнтів з тетраплегією та псевдобульбарними розладами. У 70-х роках встановлено зв’язок захворювання із трансплантацією печінки. Спадкової схильності та статистично значущих статевих відмінностей у захворюваності не виявлено. Випадки захворювання у дітей казуїстичні.

Безпосередньою причиною гострої демієлінізації виступає швидка медикаментозна корекція гіпонатріємії. У сучасній неврології також обговорюється роль дисбалансу калію, фосфатів, магнію у розвитку ЦПМ. Однак, ці припущення остаточно не підтверджені.

Хвороба не є специфічним синдромом, вона може зустрічатись при захворюваннях, що супроводжуються розладами водно-сольового обміну. Типові передумови для її формування:

• Ураження печінки. Стан часто виявляється у хворих на хронічну печінкову недостатність, ушкодження органу на тлі хронічного зловживання алкоголем. У поодиноких випадках ЦПМ постає як ускладнення після трансплантації печінки.
• Ендокринні розлади. Сприятливими факторами є цукровий діабет, аденома гіпофіза. У жінок після пологів гостра обмежена демієлінізація може бути однією з ознак хвороби Шихана.
• Порушення метаболізму. Патологія нерідко розвивається у людей з тяжкою нутритивною недостатністю, булімією. Важливим предиктором формування понтинного мієлінолізу є порушення обміну сечовини.
• Прийом діуретиків. При неправильному доборі дози сечогінних лікарем або схильності пацієнта до самолікування діуретиками відбуваються серйозні порушення електролітного обміну, що підвищують ризик ЦПМ.
• Рідкісні причини. Іноді передумовами виступають важкі вірусні інфекції, системний червоний вовчак, імунодефіцитні стани.

Згідно з загальноприйнятою гіпотезою, для розвитку центрального мієлінолізу необхідне зниження рівня натрію в крові менше 120 ммоль/л, що триває понад 48 годин. Для компенсації змін в організмі активізуються два основних механізми. Перший полягає у виході води з клітин для балансу поза- і внутрішньоклітинного вмісту електролітів. Другий механізм – припинення синтезу осмолітів (глутамату, таурину, гліцину) у клітині.

Коли стаціонарі проводиться швидка неконтрольована корекція вмісту натрію, кількість електролітів в інтерстиції різко підвищується, що у поєднанні зі збільшеним числом осмолітів у позаклітинної рідини створює градієнт концентрації. Для усунення цих порушень внутрішньоклітинна рідина активно виходить назовні, а самі клітини зморщуються та гинуть. Такі патологічні розлади зберігаються протягом 2-3 діб від початку лікування гіпонатріємії.

Внаслідок змін у центральних мозкових структурах виникає осмотичний демієлінізуючий синдром (ОДС), якому найбільше схильні міст, базальні ганглії, середній мозок. У патогенезі хвороби також беруть участь імунні фактори – відбувається формування антитіл до мієлінової оболонки без розвитку запалення. Центральний понтиний мієліноліз становить близько половини випадків ОДС, 10-23% припадає на екстрапонтинний мієліноліз (ЕПМ), в інших випадках ці стани поєднуються.

Патоморфологічна основа захворювання – розпад мієлінових оболонок аксонів у центральних понтинних відділах мозку, який поступово поширюється на всі провідні шляхи, крім латеральних відділів. Однак самі нейрони не гинуть, тому потенційно ЦПМ можна розглядати як оборотний стан. На відміну від центральної форми патології, при ЕПМ вогнища демієлінізації розташовані в ніжках мозку, зоровому бугрі, мозолистому тілі.

У початковому періоді центрального понтинного мієлінолізу клінічна картина відповідає проявам гіпонатріємії: пригнічення свідомості, багаторазове блювання, судомні напади. Після введення електролітних складів із натрієм стан хворих швидко стабілізується. Період благополуччя триває трохи більше 72 годин, проте у цей час у структурах центральної нервової системи вже відбуваються патологічні процеси.

Типовий варіант захворювання маніфестує осередковою неврологічною симптоматикою. Основною ознакою мієлінолізу вважається псевдобульбарний синдром, що включає дисфагію (порушене ковтання), дисфонію (розлад голосоутворення), дизартрію. Настає тотальний параліч — центральна тетраплегія, що стає причиною синдрому «замкненої людини».

Розлад проявляється підвищенням м’язового тонусу, гіперрефлексією, патологічними рефлексами орального, спинального автоматизму. При поширенні демієлінізації на сусідні ділянки мозку виникають гіперкінези (атаксії, паркінсонізм, дистонії). До рідкісних симптомів хвороби відноситься вертикальний або горизонтальний парез погляду, косоокість, що сходить, понтини альтернуючі синдроми (Мійяра-Гублера, Фовілля, Гасперіні).

Основна небезпека стану полягає у незворотності процесів демієлінізації в головному мозку. Хоча при цьому нейрони все ще залишаються живими, медикаменти та методики, здатні запустити процес відновлення мієлінових оболонок провідних шляхів, поки що не розроблені.

Чим пізніше діагностовано ЦПМ, тим вищий ризик смерті або інвалідизованих ускладнень. Типовим наслідком хвороби є синдром «замкненої людини», що характеризується нездатністю реагувати на зовнішні стимули через втрату рухової активності, мови. При цьому у пацієнта повною мірою збережено свідомість.

Раніше показник летальності при ЦПМ досягав 90-100%, але завдяки вдосконаленню медичних протоколів успішність лікування таких хворих значно зросла. Смертність переважно настає від приєднання соматичних ускладнень (пневмонії, уросепсису). У 60-75% тих, хто вижив, зберігаються резидуальні прояви, що залежать від обсягу ураження мозку. Негативні наслідки включають паралічі, парези, мовну дисфункцію, тяжкі когнітивні розлади.

Досвідченим лікарям-неврологам вдається запідозрити патологію щодо поєднання попередньої гіпонатріємії з ознаками понтинного ураження мозку, проте внаслідок тяжкості стану та неспецифічності симптомів своєчасна діагностика хвороби утруднена. Щоб підтвердити наявність центрального понітного мієлінолізу, призначаються такі методи дослідження:

• МРТ мозку. На знімках виявляються гіперінтенсивні (світяться) ділянки демієлінізації, симетричні осередки овальної форми у великих півкулях, що поєднуються з ушкодженнями типу «метелика» або «тризубця» у мості. Для кращої верифікації демієлінізуючих процесів застосовується Т2-режим МРТ.
• Електроенцефалографія. При ЕЕГ виявляється дифузне уповільнення біоелектричної активності в обох мозкових півкулях. При судомних нападах дослідження показує патологічну бета-активність, наявність комплексів «гостра-повільна хвиля».
• Аналіз СМР. Під час дослідження цереброспінальної рідини визначається підвищення лікворного тиску, мононуклеарний плейоцитоз, незначне збільшення рівня білка. Для диференціальної діагностики з нейроінфекціями виконуються серологічні, бактеріологічні та вірусологічні аналізи.
• Біохімія крові. Для оцінки диселектролітних змін та спостереження за динамікою стану необхідно регулярно вимірювати кількість натрію, калію, кальцію. Оскільки ураження печінки є найпоширенішою причиною патології, доцільно робити печінкові проби.

Специфічної терапії понтинного мієлінолізу немає. Пацієнтам призначається патогенетичне та симптоматичне лікування з урахуванням ступеня тяжкості клінічної картини, характеру основної хвороби, що спричинила гіпонатріємію. Як один із варіантів лікування розглядається повторна індукована гіпонатріємія. Схеми лікування можуть включати такі фармацевтичні засоби:

• Кортикостероїди. Ймовірно, препарати зменшують вторинний запальний процес у церебральній тканині, знижують ризики ускладнень. Вони використовуються в комбінації із внутрішньовенними імуноглобулінами.
• Вітаміни. Препарати аскорбінової кислоти, токоферолу мають антиоксидантну активність. Застосування вітамінів групи В є доцільним для корекції неврологічного дефіциту.

У період одужання необхідна індивідуальна програма реабілітації, що дозволяє усунути або зменшити віддалені наслідки мієнінолізу понтинного. Щоб коригувати дизартричне порушення, показані заняття з логопедом. Для поліпшення рухової функції рекомендовано фізіотерапію, механотерапію, лікувальну фізкультуру. Хороший ефект спостерігається після прийому ноотропів, нейрометаболічних препаратів.

Центральний понтінний мієліноліз відрізняється несприятливим перебігом, високим показником смертності (до 12%). У пацієнтів, що одужали, як правило, залишаються резидуальні неврологічні порушення. Профілактика включає корекцію стандартів надання медичної допомоги, раціональне використання електролітних розчинів, ретельне спостереження за неврологічним статусом хворих на гіпонатріємію.