Церебральна амілоїдна ангіопатія

Церебральна амілоїдна ангіопатія – це тип цереброваскулярного захворювання, що характеризується накопиченням бета-амілоїду у лептоменінгеальних, малих та середніх церебральних кровоносних судинах. Патологія проявляється рецидивуючими та множинними геморагіями в головний мозок, когнітивною дисфункцією та різною неврологічною симптоматикою, яка може мати транзиторний характер. Діагноз ставиться на основі клінічних, рентгенологічних та патологоанатомічних даних. Лікування симптоматичне, при внутрішньочерепній кровотечі можливе хірургічне втручання.

Відкладення амілоїду у судинах головного мозку вперше виявлено у 1909 році. У 1938 р. опубліковано перші клінічні спостереження захворювання, яке згодом отримало назву «церебральна амілоїдна ангіопатія». Слід зазначити, що ця патологія ніколи не поєднується із системним чи вісцеральним амілоїдозом. Захворюваність немає гендерних відмінностей. Поширеність помірної та тяжкої форм збільшується з віком. Спорадична церебральна амілоїдна ангіопатія рідко вражає людей молодших 60-65 років. На розтині патологія спостерігається у 20-40% осіб похилого віку без ознак деменції та 50-60% пацієнтів з деменцією.

Точна етіологія амілоїдної ангіопатії до кінця не вивчена. Характерно відкладення конгофільного бета-амілоїду в стінці артерій малого та середнього калібру, розташованих в оболонках та корі головного мозку. Це послаблює стінки судин, роблячи їх схильними до кровотеч. Захворювання може виникати за певних сімейних синдромів або спорадично.

Випадки «пресенільної» амілоїдної ангіопатії спричинені мутаціями в гені білка-попередника амілоїду. У зв’язку з різними варіантами генетичних змін виділяють специфічні типи: ісландська, голландська та інші.

У спорадичних випадках фактори, що призводять до відкладення бета-амілоїдного пептиду в церебральних судинах, недостатньо вивчені. Деякі дані продемонстрували зв’язок з аполіпопротеїном Е. Дослідники виявили, що пацієнти з алелями APOE епсілон 2 або епсілон 4, наражаються на більший ризик внутрішньочерепних кровотеч, ніж населення в цілому.

Відкладення бета-амілоїду призводить до зміни архітектури судинної стінки. Відбувається фібриноїдний некроз та гіалінова дегенерація шарів стінки церебральної судини. При цьому нормальні клітини піддаються здавленню та атрофуються. Поразка зачіпає в основному м’язові та сполучнотканинні структури. На змінених ділянках стінки, внаслідок її ослаблення, можливе формування мікроаневризму.

Гіаліноз церебральних судин зумовлює звуження їхнього просвіту, призводить до ішемії. Механізм розриву судинної стінки остаточно не визначено. В одних випадках виникають мікро-, а в інших – макрокрововиливи. Можливо, це пов’язано з різною товщиною судинної стінки. Ризик кровотечі збільшується під час проведення тромболітичної терапії щодо іншого захворювання. Спровокувати геморагію може легка травма голови.

У ряді випадків спостерігається виникнення вторинних запальних змін із розвитком ангіїту. Запальна форма церебральної амілоїдної ангіопатії більш характерна для людей похилого віку.

Відповідно до виявленого генетичного успадкування церебральної амілоїдної ангіопатії розрізняють дві форми захворювання:

• Сімейна. Зумовлена ​​типовими генетичними мутаціями. Характерна маніфестація захворювання віком до 55 років, тому форма одержала другу назву «пресенільна». У сімейному анамнезі простежуються випадки захворювань у родичів першої та другої лінії.
• Спорадична. Являє собою одиничний випадок захворювання в сім’ї. Дебют симптоматики спостерігається у літньому та старечому віці. Форма має великий генний поліморфізм. Часто протікає у легкому чи безсимптомному варіанті.

Захворювання часто протікає безсимптомно. За наявності симптомів найчастішим клінічним проявом є спонтанний крововилив. Розташування та розмір кровотечі визначають неврологічний дефіцит. Геморагії, які поширюються у бік шлуночків, можуть спричинити геміплегію та розлад свідомості.

Невеликі крововиливи можуть протікати без симптомів. Крововиливи частіше виникають у задніх відділах головного мозку та мозочку. Їхня локалізація в стовбурі та підкіркових гангліях не характерна. Типовою рисою церебральної амілоїдної ангіопатії є множинність та рецидивування геморагій.

Серед інших клінічних проявів спостерігаються транзиторні осередкові симптоми, головний біль та епілептичні напади, які можуть бути фокальними або вторинно-генералізованими. Вони обумовлені минущою ішемією церебральної кори, невеликими інфарктами або дрібними крововиливами.

Церебральна амілоїдна ангіопатія є причиною когнітивних порушень у літніх. Однак її внесок у когнітивне зниження буває важко визначити через наявність супутньої патології. За даними досліджень, когнітивний дефіцит відзначається у 40% пацієнтів з амілоїдною ангіопатією без крововиливів та хвороби Альцгеймера.

Найбільш типовими когнітивними розладами виступають порушення пам’яті на поточні події, зниження швидкості мислення та реагування, розсіяність. При мікрокрововиливаннях та мікроінсультах когнітивне зниження відбувається плавно та поступово. При повторних крововиливах воно має ступінчастий характер, при запальній формі швидко прогресує.

Повторні крововиливи призводять до більш глибокої інвалідизації пацієнта. Хворі обмежені в самостійному пересуванні та самообслуговуванні, потребують сторонньої допомоги. Можливі падіння з переломами та забитими місцями, відновлення після яких у літньому віці утруднене. Когнітивні порушення призводять до соціальної дезадаптації, порушень афективної сфери. При прогресуванні вони переходять у деменцію, яка також інвалідизує пацієнта.

Остаточний діагноз церебральної амілоїдної ангіопатії можна встановити лише шляхом патологоанатомічного дослідження головного мозку. Прижиттєво за допомогою нейровізуалізації можна встановити можливий діагноз. Для цього зазвичай використовуються Бостонські критерії, що враховують клінічні, патоморфологічні та рентгенографічні ознаки захворювання.

Дослідження неврологічного статусу не дає патогномонічних ознак. Когнітивні порушення і неврологічний дефіцит спостерігаються при цілій низці інших захворювань. При внутрішньочерепній геморагії найчастіше діагностують крововилив неясного генезу. Однак повторний та множинний характер кровотеч допомагає запідозрити амілоїдну ангіопатію. У ході діагностичного пошуку застосовуються:

• Лабораторні дослідження. Проводяться загальноклінічні аналізи виявлення супутньої патології. При геморагічній події проводять ретельне дослідження гемостазу для виключення коагулопатії.
• МРТ мозку. Дослідження в режимі градієнтної луни дозволяє виявити старі та свіжі дрібні геморагії у вигляді гіпоінтенсивних вогнищ. Характерні поверхневий кірковий сидероз та конвекситальний субарахноїдальний крововилив, що рідко зустрічаються при іншій патології.
• Біопсія мозку. Рідко використовується у діагностиці, за винятком випадків, коли підозрюється запалення, пов’язане з амілоїдною ангіопатією церебральних судин. Отриманий зразок досліджують за допомогою імунофарбування на бета-амілоїд або барвника Конго-червоного.
• Генетичне дослідження. Доцільно за наявності у сімейному анамнезі вказівок на аналогічну патологію у родичів. Виявлення ApoE може бути корисним під час прогнозування ризику раннього рецидиву.

Диференційна діагностика

При церебральному крововиливі необхідно диференціювати амілоїдну ангіопатію з інших нетравматичних геморагій. Наприклад, від геморагічної трансформації ішемічного інсульту, кровотечі з артеріовенозної мальформації або внаслідок розриву аневризми. За наявності когнітивних розладів необхідно виключити церебральну мікроангіопатію, хворобу Альцгеймера та інші нейродегенеративні захворювання. Дифдіагностика проводиться за допомогою МРТ у різних режимах.

В даний час не існує методів лікування, що модифікують захворювання. Відповідно до форми захворювання можливе застосування наступних терапевтичних підходів:

• Контроль за артеріальним тиском. Досягається шляхом підбору та постійного застосування антигіпертензивних препаратів. Клінічні спостереження показують, що нижчий тиск в амбулаторних умовах призводить до зниження ризику рецидиву внутрішньомозкового крововиливу. Дослідження продемонструвало, що ретельний контроль тиску знижує ризик обумовленої амілоїдною ангіопатією кровотечі на 77%.
• Антитромботична терапія. Рекомендовано уникати призначення антиагрегантів та антикоагулянтів у пацієнтів, які перенесли геморагічний епізод, якщо ризик для життя не переважується небезпекою рецидиву крововиливу. У деяких пацієнтів можливе застосування антиагрегантів як засобу профілактики ішемічних епізодів, якщо ризик кровотечі невеликий.
• Невідкладна допомога при крововиливі. Проводиться аналогічно до інших спонтанних внутрішньомозкових кровотеч. Включає контроль життєво важливих функцій, підтримання нормального рівня артеріального та внутрішньочерепного тиску. При хірургічному втручанні ризик смертності не відрізняється від інших видів внутрішньомозкових геморагій.
• Імуносупресивна терапія. Деякі дані показують переваги використання імуносупресії для лікування запальних форм амілоїдної ангіопатії. У невеликих дослідженнях імпульсне застосування цитостатиків або глюкокортикоїдів спричиняло стійке клінічне поліпшення.

Прогноз церебральної амілоїдної ангіопатії значною мірою визначається розташуванням та розміром геморагій. Сприятливі результати зумовлені поверхневим розташуванням кровотечі. Факторами, асоційованими з найгіршим прогнозом, є внутрішньошлуночковий крововилив, великий розмір гематом та вік старше 75 років. Смертність коливається від 10 до 30%. За даними досліджень, частота рецидивів у середньому становить близько 21%.

Первинна профілактика скрутна, оскільки етіологія точно не відома. Здійснюється профілактика рецидивів кровотечі. Вона включає нормалізацію артеріального тиску, уникнення прийому антикоагулянтів. Доцільним є дотримання середземноморської дієти, підтримання достатньої фізичної активності, використання методів контролю стресу.