ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ ЖІНОК

Проблема цукрового діабету у вагітних досі залишається однією з актуальних у сучасному акушерстві. Це зумовлено, з одного боку, помітним зростанням захворюваності та збільшенням числа пологів у жінок з цією патологією (І.М.Грязнова, В.Г.Второва, 1985; Е.М.Лук’янова, Л.Б.Гутман, 1985; М.М. І.Бала-Болкін, 1994, та ін), а з іншого – значною кількістю ускладнень вагітності та високими показниками перинатальної смертності (Н.І.Солонець, 1993; Т.К.Знаменська, 1994); І.І.Євсюкова, Н.Г.Кошелєва, 1996; Gamer та співавт., 1990; Coustan та співавт., 1993; Botta, 1997; Согсоу та співавт., 1997, та ін).
За даними ВООЗ, на цукровий діабет хворіють 0,3% жінок дітородного віку. Частота пологів при цукровому діабеті становить 0,1-0,3% від загальної кількості пологів, а гестаційний діабет зустрічається у 2-12% випадків. Перинатальна смертність навіть у спеціалізованих акушерських стаціонарах становить близько 100%.
Питання про можливість виношування вагітності при цій патології необхідно вирішувати до зачаття, а за наявності її – не пізніше 12 тижнів гестації. У цьому враховуються: характер перебігу цукрового діабету, вираженість ангіопатій, наявність інсулінорезистентності, діабету у ній та дані анамнезу.
Показаннями до переривання вагітності у ранні терміни є:
1) виражена лабільність перебігу цукрового діабету;
2) значні судинні ускладнення (проліферативна ретинопатія, діабетична нефропатія з гіпертензією та (або) нирковою недостатністю);
3) інсулінорезистентність;
4) поєднання цукрового діабету з резус-сенсибілізацією або туберкульозом легень;
5) прекома або кома у І триместрі вагітності;
6) наявність цукрового діабету в подружжя;
7) наявність в анамнезі кількох випадків мертвонародження або народження дитини з вадами розвитку, незважаючи на хорошу компенсацію цукрового діабету протягом усього періоду вагітності.
Показаннями до переривання вагітності в пізні терміни є проліферативна ретинопатія, ретинопатія, що супроводжується свіжими обширними крововиливами в сітківку, діабетична нефропатія з іпертензією та (або) нирковою недостатністю.
Хворі на цукровий діабет потребують трьох планових госпіталізації до стаціонару — у І триместрі вагітності, у 22—24 тижні та у 32—33 тижні вагітності.
Показаннями до негайної госпіталізації у будь-якому терміні вагітності є: декомпенсація цукрового діабету, прогресування ангаопатій (свіжі крововиливи в сітківку, зниження гостроти зору тощо), приєднання ускладнень вагітності (гестоз, гіпоксія плода, загроза переривання вагітності, бактеріурія). .), поява ознак формування діабетичної фетопатії, вперше виявлений (під час вагітності) цукровий діабет.
Розродження хворих на цукровий діабет є складним завданням для лікаря, оскільки зміна показників вуглеводного обміну в процесі пологів буває непередбачуваною. Крім того, у таких хворих є високий ризик розвитку акушерської патології під час пологів (несвоєчасне вилив навколоплідних вод, слабкість родової діяльності, прогресування гіпоксії у плода, функціонально вузький таз, травми родових шляхів та ін.).
Оптимальний термін для пологів – 36-38 тижнів вагітності. Розродження в 34-35 тижнів вагітності за показаннями з боку плода допустиме лише за наявності належних умов для виходжування новонародженого з діабетичною фетопатією. Розродження у термін менше 34 тижнів вагітності проводять за життєвими показаннями з боку матері.
Пологи через природні родові шляхи можуть бути проведені при: стабільному перебігу цукрового діабету, відсутності акушерських ускладнень (пізній гестоз, гіпоксія плода і т.п.), масі плода менше 4000 г, відсутності дистресу плода під час пологів, нормальних розмірах таза, наявності відповідності для моніторного спостереження за станом плода та контролю глікемії у матері (кожні 2 год).
Показаннями до планового кесаревого розтину є: значна лабільність перебігу цукрового діабету, виражена діабетична ретинопатія та (або) нефропатія, пізній гестоз II і вище ступеня, гіпоксія плода, гіпотрофія плода, тазове передлежання плода, маса плода, більше 400 таз, рубець на матці.
Оперативне розродження показано після неефективного родозбудження або родостимуляції. Через високий ризик інфікування пологових шляхів пролонгування вагітності після виливання навколоплідних вод у хворих на цукровий діабет неприпустимо.
Якщо хвора на цукровий діабет перебуває у стані прекоми або коми, то лише життєві показання (наприклад, кровотеча, відшарування плаценти тощо) є виправданням для негайної операції, яку проводять на тлі внутрішньовенного краплинного введення інсуліну. В інших ситуаціях операцію відкладають до виведення хворого із цього стану.
До гострих ускладнень цукрового діабету, які можуть виникнути в будь-якому терміні вагітності, під час пологів і післяпологовий (післяопераційний) період, відносять коматозні стани.
У вагітних при цукровому діабеті можливі 3 різновиди ком: 1) кетоацидотична (діабетична, кетонемічна); 2) лактатацидотична (лактацидемічна); 3) гіпоглікемічна.