Цитологічне дослідження

Цитологічний метод отримав широке визнання в медицині, особливо в онкогінекології, завдяки можливості розпізнавання раку в початковій (преклінічній) стадії, доступності, безболісності, безпеці отримання матеріалу, швидкій постановці діагнозу, високій достовірності результатів.
Це дослідження широко використовують у клінічній практиці для морфологічного підтвердження діагнозу, диференціальної діагностики пухлин та пухлиноподібних утворень різних локалізацій, визначення гістологічної форми пухлини, ступеня диференціювання пухлинних клітин, зони та глибини поширення пухлинного процесу, стану Х-хроматину гормонозависимых вибору методу гормональної терапії, визначення радикальності та абластичності хірургічних втручань, виявлення індивідуальної чутливості злоякісної пухлини до хіміопрепаратів, вибору відповідних лікарських препаратів, оцінки результатів лікування, виключення рецидиву пухлини, прогнозування перебігу захворювання (КП8-Ганіна).
Для цитологічного дослідження використовують матеріал біопсії, післяопераційні препарати, серозний випіт, вагінальний та матковий секрети, “відбитки” тканин, а також інші секрети та екскрети організму.
За способом отримання матеріалу виділяють пункційну (вивчення пунктатів), ексфоліативну (дослідження секрету та екскрету), екскохлеаційну (вивчення зіскрібків, знятих тампонами, гострими предметами з вогнищ ураження) та аспіраційну (дослідження аспіратів) цитологію.
Найчастіше цитологічне дослідження використовують у гінекологічній практиці для діагностики, диференціальної діагностики, визначення методу лікування, контролю ефективності лікування та диспансерного спостереження при патології шийки матки.
Розрізняють скринінгове (при масових профілактичних оглядах) та прицільне (під час кольпоскопії) цитологічне дослідження шийки матки. Цитологічний скринінг здійснюється у всіх жінок віком від 20 років або з початком статевого життя.
Цитологічне дослідження виконують у другій половині оваріально-менструального циклу. Мазки беруть до бімануального дослідження, проведення розширеної кольпоскопії, проби Шіллера. Ефективність дослідження значною мірою залежить від того, наскільки правильно взятий клітинний матеріал та приготовлені мазки. Тактику взяття цитологічного матеріалу багато в чому визначають клінічні дані та вік жінки. При візуально незміненій шийці матки у жінок віком до 40 років цитологічний мазок беруть легким зіскрібком з усієї поверхні ектоцервіксу та з гирла шийного каналу. За наявності патологічних змін на шийці матки клітинний матеріал беруть безпосередньо з місця ураження. У разі цитологічне дослідження буде прицільним.
Запропоновано багато способів взяття матеріалу для цитологічного дослідження: скляною, вигнутою під кутом піпеткою з грушею (піпетковий метод Папаніколау); марлевим або ватним тупфером; шпателем Ейра (металевим, пластиковим); ложечкою Фолькмана; дротяною петлею; спинкою скальпеля; зворотним боком пінцету; краєм шліфувального предметного скла; нейлоновою щіткою; паличкою з намотаною марлею або ватою; відбитки за допомогою укороченого предметного скла; змив (зрошення піхви ізотонічним розчином натрію хлориду); пункція; кюретаж за допомогою жолобуватого зонда або подібного до нього предмета з шийного каналу; шляхом аспірації шприцом Брауна вмісту ендоцервіксу та (або) порожнини матки; за допомогою губок з желатину, целюлози, поролону або пінополіуретану. Кожен метод має свої переваги та недоліки.
Вважають, що правильно взятий вагінальний мазок у здорової жінки повинен містити сквамозний і невелику кількість призматичного епітелію. Наявність лише призматичного чи тільки сквамозного епітелію робить його неповноцінним, а незначна кількість клітин у мазку чи присутність останніх із різко вираженими дистрофічними змінами – непридатною для аналізу.
При мікроскопії препаратів враховують чотири головні цитоморфологічні критерії (К.П.Ганіна та співавт., 1984):
клітинний (форма та величина клітин, ядер, ядерців, ядерно-цитоплазматичний та ядерно-ядерний індекси, структура інтерфазного хроматину, офарблюваність, збереження ядра та цитоплазми);
функціональний (наявність у цитоплазмі кератогіаліну, слизу, пігментних зерен, крапель жиру, вакуолей, вміст нуклеїнових кислот, інтенсивність та колір флюоресценції, стійкість РНК клітин до впливу синьо-фіолетових променів та ін.);
структурний (розташування клітин розрізнене, а також у вигляді пластів і структур, що нагадують залози, сосочки, розетки, тяжі, колбочки, пучки; реакція клітин на коливальну пробу);
фон цитологічного препарату (детрит, дрібні білкові зерна, білковий секрет, слиз, жирові вакуолі, кристали гематоїдину, холестерину та ін.).
У методичних рекомендаціях ВООЗ (1988 р.) запропоновано таку термінологію для оформлення цитологічного діагнозу.
Неповноцінний матеріал (зазначити причину).
Немає патологічно змінених клітин.
Метаплазія.
Патологічні зміни клітин, характерні для доброякісної атипії:
запальні зміни;
трихомонадну поразку;
вірусне ураження;
грибкова поразка;
променева поразка;
зроговіння;
атипова метаплазія;
інші.
Патологічні зміни клітин, характерні для дисплазії:
легка дисплазія;
Помірна дисплазія;
тяжка дисплазія.
Патологічні зміни клітин, характерні для злоякісної пухлини:
для внутрішньоепітеліального раку (cancer in situ);
Ш для інвазивного плоскоклітинного раку;
для аденокарциноми;
Тип не визначається.
Згідно з визначенням ВООЗ, дисплазія – це патологічний процес, при якому у частині товщі епітеліального шару з’являються клітини з різним ступенем атипії. Диспластичні зміни, порушення диференціювання можуть виникати як у багатошаровому плоскому епітелії піхвової частини шийки матки, так і в ділянках плоскоклітинної метаплазії та в залозах ендоцервіксу. Цитологічними критеріями, що дозволяють встановити ступінь дисплазії, є вираженість клітинних ознак: анізонуклеоз, глибчасте розташування ядерного хроматину, дискератоз у клітинах глибоких шарів епітелію та анізонуклеоз, багатоядерність та вакуолізація у клітинах поверхневих шарів.
При залученні до диспластичного процесу ендоцервікальних залоз у цитограмах виявляються щільні або овальні з гладкими контурами скупчення з диспластичних клітин, межі яких виражені нечітко. По периферії клітини сплощені, у центрі витягнуті паралельними рядами або закруглені.
У зв’язку з тим, що важкий ступінь дисплазії вважають прямим попередником раку, при встановленні цитологічного діагнозу дисплазії необхідне виконання кольпоскопії з прицільною біопсією та обов’язковим дослідженням каналу шийки матки.
Цитологічна картина при мікроінвазивному раку мало відрізняється від цитограм внутрішньоепітеліального раку, у зв’язку з чим їх об’єднують у групу цитограм ранніх форм раку. Характерною для цих форм вважають наявність клітинного фону дисплазії, стромальної реакції, що виражається в присутності гістіоцитів, клітин типу фібробластів та фіброцитів, лімфоїдних елементів та призматичних клітин. Однак при внутрішньоепітеліальному раку в мазках присутні клітини нормального епітелію, клітини, характерні для дисплазії, та клітини з ознаками злоякісності. На відміну від інвазивного раку “злоякісні” клітини можна віднести до одного клону (високодиференційовані, проміжного типу або низькодиференційовані).
Цитологічне дослідження піхвових мазків є також одним із важливих методів функціональної діагностики. Метод заснований на тому, що гормони яєчників викликають циклічні зміни у слизовій оболонці піхви. Гормональну інтерпретацію проводять на підставі оцінки клітинних елементів у мазку та кількісного їх співвідношення.
Ультразвукова діагностика. Метод ехографічного дослідження, заснований на здатності органів і тканин по-різному відбивати ультразвукові хвилі внаслідок їхнього різного акустичного опору. Ультразвукова діагностика широко впровадилася в клінічну практику завдяки безпеці, інформативності та відносній нескладності методу. У гінекологічній практиці УЗД використовують для діагностики аномалій розвитку, захворювань та пухлин матки, придатків. Залежно від особливостей використовуваного датчика розрізняють трансабдомінальну та трансвлагалищную ехографію. Трансвагінальна ехографія значно підвищує діагностичні можливості дослідження, тому що сканування здійснюється при безпосередньому зіткненні ехоперетворювача та досліджуваного органу; при цьому немає потреби в наповненому сечовому міхурі; ожиріння та спайковий процес у малому тазі не впливають на візуалізацію матки та придатків; Дворучна маніпуляція при вагінальному скануванні полегшує диференціальну діагностику пухлинних захворювань.