Туберкулому легені

Туберкулому легені – це осумковане казеозне вогнище в легеневій тканині діаметром більше 1 см, що утворюється у результаті різних форм туберкульозу. Туберкулома легені найчастіше безсимптомна, тому в більшості випадків виявляється випадково. При прогресуванні супроводжується ознаками інтоксикації, субфебрилітетом, кашлем, кровохарканням. Основний спосіб виявлення туберкуломи легені – рентгенологічний. Зазначається позитивна туберкулінова реакція; МБТ у харкотинні виявляються не завжди. Щодо туберкулу легень застосовується консервативна тактика (специфічна хіміотерапія), у деяких випадках – хірургічний підхід (сегментектомія, лобектомія).

Туберкулома легені – самостійна форма туберкульозу легень, що являє собою фокус сирого некрозу, обмежений від легеневої тканини фіброзною капсулою. Туберкулома легені виявляється у 4-6% пацієнтів із первинно діагностованим туберкульозом органів дихання. Переважаючий контингент – молоді люди віком 25-40 років.

Більш ніж у половині випадків туберкулому легені виявляється під час профілактичної флюорографії, оскільки не супроводжується явними клінічними проявами. Разом з тим, розпад туберкуломи викликає загострення туберкульозного процесу і становить небезпеку не тільки для пацієнта (через бронхогенну дисемінацію), але й для оточуючих людей (через заразність). Ці обставини унеможливлюють пасивне спостереження за пацієнтами з безсимптомними туберкуломами легень, а вимагають активної позиції з боку фтизіатрів-пульмонологів.

Більшість туберкулом легені утворюються внаслідок еволюції вторинних форм туберкульозу (інфільтративного, осередкового, дисемінованого, кавернозного), рідше формуються з первинного туберкульозного комплексу та туберкульозу ВДЛУ. При цьому 80% туберкулом є результатом неадекватного лікування легеневого туберкульозу і лише 20% виникають без попередньої терапії. Відома роль патогенезу захворювання відводиться гіперсенсибілізації організму. До факторів, що сприяють формуванню туберкуломи в легкому, дослідники включають обмінні порушення: зокрема, дана форма туберкульозу порівняно часто розвивається у пацієнтів з цукровим діабетом.

Організація туберкуломи легені відбиває реакцію організму на тривалу персистенцію мікобактерій туберкульозу в легеневій тканині. Специфічна протитуберкульозна терапія може порівняно швидко призвести до розсмоктування перифокального запалення та утворення інфільтрату з наявністю великої кількості казеозно-некротичних мас. Згодом навколо центральної зони казеозного вогнища формується шар грануляцій, а по периферії – колагенові волокна, які потім фіброзуються. Таким чином, на розрізі туберкулому легені складається з казеозного ядра, оточеного двошаровою капсулою: внутрішній шар, утворений грануляціями туберкульозами, а зовнішній – фіброзними волокнами. Зазвичай процес формування туберкуломи легені займає від 1 до 3-х років.

Макроскопічно туберкулома легені представляє одиночне, рідше множинне вогнище округлої або овальної форми, величиною більше 1-1,5 см в діаметрі. Локалізуються туберкуломи в периферичних відділах легені, з однаковою частотою виявляються як у лівій, так і у правій легені.

У патоморфологічному відношенні туберкуломи легені діляться на інфільтративно-пневмонічні, солітарні (гомогенні та шаруваті) та конгломератні. Інфільтративно-пневмонічна форма виникає внаслідок неповної інволюції інфільтративного туберкульозу; характеризується чергуванням ділянок казеозу з епітеліоїдно-клітинними гранульомами, наявністю тонкої фіброзної капсули. Солітарна (одинакова) туберкулома може мати гомогенну чи шарувату структуру. У першому випадку вона представлена ​​казеозно-некротичним ядром, оточеним двошаровою капсулою; у другому – концентрично розташованими ділянками казеозу, розділеними фіброзними волокнами, що вказує на хвилеподібний перебіг процесу. Конгломератна туберкулома є кілька близько розташованих фокусів казеозу, укладених у загальну капсулу.

Справжню туберкулому легені слід відрізняти від псевдотуберкуломи (казеоми), яка утворюється в результаті облітерації дренуючого бронха та заповнення каверни казеозом. За величиною туберкуломи легені діляться на дрібні (діаметром до 2 см), середні (діаметром до 4 см), великі (діаметром до 6 см) та гігантські (діаметром понад 6 см).

Клінічний перебіг туберкуломи легені може бути:

• стабільним – за відсутності прогресування клініко-рентгенологічних ознак туберкуломи;
• прогресуючим – при розпушенні капсули, розплавленні казеозу, його виділенні через дренуючий бронх з утворенням каверни та бронхогенним обсіменінням навколишньої легеневої тканини;
• регресуючим – у разі звапніння казеозу та гіалінізації фіброзної капсули.

Пухлини властивий безсимптомний чи малосимптомний характер течії. У першому випадку хворі скарги не пред’являють. У другому випадку поза загостренням може відзначатися стомлюваність, пітливість, зниження апетиту, рідкісний кашель (сухий або зі бідним мокротинням), періодичний субфебрилітет. Субплевральне розташування туберкуломи легені обумовлює появу болів тягнучого чи ниючого характеру за ураження, пов’язаних з диханням.

У період розпаду туберкуломи інтоксикація стає більш вираженою, з’являється стійке підвищення температури, кашель з мокротинням, частина пацієнтів виникає кровохаркання. Прогресуючий перебіг туберкуломи легені може сприяти розвитку казеозної пневмонії, фіброзно-кавернозного або дисемінованого туберкульозу легень. За сприятливих умов можлива регресія вогнища.

Діагностика туберкуломи легені пов’язана з певними труднощами, викликаними частою відсутністю туберкульозного анамнезу, слабко вираженими клінічними та фізикальними даними. Туберкулінодіагностика може давати різні результати: найчастіше виявляється підвищена або гіперергічна чутливість до туберкуліну, проте на тлі хіміотерапії проба Манту може бути помірною або слабопозитивною.

Фізикальне обстеження може виявляти укорочення легеневого звуку, ослаблення дихання над осередком, зрідка – сухі чи вологі хрипи, шум тертя плеври. Зміни в клінічній та біохімічній картині крові більш значущі при прогресуючій туберкуломі легені: відзначається помірно виражений лейкоцитоз, лімфопенія, моноцитоз, прискорення ШОЕ, гіпоальбумінемія. Виявити МБТ у мокротинні та змивах із бронхів вдається не завжди навіть у фазі розпаду туберкуломи.

Основою для верифікації діагнозу залишається рентгенографія легень. Характерна рентгенологічна ознака – наявність обмеженого затемнення правильної округлої форми, з чіткими контурами та переважно однорідною структурою. У стадії загострення контури туберкуломи легені стають розмитими за рахунок появи перифокальної інфільтрації.

Диференціальну діагностику туберкулом проводять з гамартомою легені, периферичним раком легені, метастазами в легені, аспергіломою, ехінококовою кістою. Виключити нетуберкульозний процес допомагає проведення бронхоскопії, КТ легень, торакоскопія, біопсія легені. В останні роки з метою етіологічної верифікації інфекційного процесу використовуються тести крові in vitro (квантифероновий, Т-СПОТ.ТБ), що допомагають з високою ймовірністю виявити тубінфікованість.

При визначенні лікувальної тактики враховують безліч факторів: розміри туберкуломи легені, фазу течії, тривалість анамнезу та ін. Консервативна тактика використовується при фокусах менше 2-х см. групи (рифампіцин, етамбутол, ізоніазид та піразинамід), потім протягом чотирьох-шості місяців – 2-х туберкулостатиків (рифампіцин або етамбутол у поєднанні з ізоніазидом). Для прискорення інволюції туберкуломи легені на другу фазу лікування проводиться протизапальна терапія: туберкулінотерапія, введення вакцини БЦЖ, ін’єкції лідази, ФТЛ (індуктотермія, ультразвук).

Згідно з сучасними стандартами, прийнятими у фтизіопульмонології, хірургічне лікування показано при діаметрі туберкуломи легені більше 2-3 см, її схильності до прогресування, резистентності до хіміотерапії протягом 4-6 міс., Наявності множинних вогнищ. Обсяг оперативної допомоги може варіювати від клиноподібної резекції та сегментектомії до лобектомії. Після операції з протирецидивною метою призначається терапія туберкулостатиками терміном до 6 місяців.

Своєчасно призначене лікування та проведене хірургічне втручання дозволяє сподіватися на повне клінічне лікування в 95% випадків; рецидиви рідкісні. Без відповідного лікування спонтанний регресуючий перебіг туберкуломи легені відзначається рідко; здебільшого рано чи пізно розвивається одна з форм активного туберкульозу легень. Профілактичний напрямок загальний всім форм туберкульозної інфекції. Рекомендується щорічна профілактична флюорографія для своєчасного виявлення змін у легенях.