Туберкульоз легень

Туберкульоз (від лат. tuberculum — горбок) — це хронічне інфекційне гранулематозне захворювання, причиною якого є мікобактерії туберкульозу. В абсолютній більшості випадків туберкульозні зміни розвиваються в органах дихання. Проте збудник туберкульозу здатний уражувати різноманітні органи та системи людського організму, включаючи периферичні лімфовузли, шкіру, очі, кістки, нирки, сечовивідні шляхи та зовнішні статеві органи, головний та спинний мозок, шлунково-кишковий тракт та ін.

Для захворювання характерні загальні прояви, які залежать від локалізації:

• хронічний характер — перебіг інфекції довготривалий, тривалі безсимптомні періоди можуть чергуватися з періодами загострень зі стертою симптоматикою;
• латентна форма інфекції — збудник може тривалий час знаходитися в організмі людини, не викликаючи при цьому клінічних проявів;
• різноманітність клінічних проявів — симптоми туберкульозу варіюють залежно від уражених органів та ступеня поширення захворювання;
• внутрішньоклітинне розташування збудника — мікобактерії туберкульозу проникають всередину клітин організму, що робить їх стійкими до дії клітин імунної системи;
• рецидиви — після лікування можливий повторний прояв захворювання;
• виражений вплив зовнішніх факторів — несприятливі умови життя, дієта, стрес та ослаблений імунітет впливають на інфікування та перебіг туберкульозу.

Причини туберкульозу

Причина туберкульозу — патологічний мікроорганізм Mycobacterium tuberculosis (МБТ), який виявив німецький лікар Роберт Кох у 1882 р. Для людини небезпечний людський тип МБТ, який виділяється у 95–99% хворих на туберкульоз або бичачий тип МБТ (діагностується в 1–5% випадків). Збудник є бактерією, яка характеризується:

• повсюдним проживанням — МБТ живе в різних середовищах (у ґрунті, воді, на рослинах);
• мінливістю — МБТ мають високу мінливість при несприятливих умовах;
• різним ступенем вірулентності — МБТ може викликати специфічне захворювання не тільки у людини, а й у тварин, виявляючи свою патогенність. Однак вірулентність, тобто ступінь патогенності, у різних штамів МБТ різна. Це підтверджувалося у дослідженнях. Різні штами бактерій викликали туберкульоз не одночасно: високовірулентні МБТ — раніше, слабовірулентні — набагато пізніше;
• повільним зростанням — МБТ росте дуже повільно порівняно з більшістю інших мікроорганізмів. Розмножується збудник простим діленням чи брунькуванням;
• специфічною будовою клітинної стінки — містить речовину під назвою міколова кислота. Ця хімічна сполука робить мікроорганізми стійкими до різних фізичних та хімічних факторів, включаючи деякі антибіотики, дезінфекційні засоби, високі та низькі температури, кислоти;
• особливою технологією фарбування — для візуального виявлення МБТ у мазку необхідна спеціальна методика забарвлення — метод Циля — Нільсена (застосування карболового барвника та нагрівання для кращого проникнення пігменту у клітини МБТ).

МБТ можуть набувати стійкості до протитуберкульозних препаратів. Це відбувається внаслідок двох процесів:

• адаптації — пристосування бактерій до впливу лікарських засобів, у тому числі за рахунок перебудови структури клітини збудника;
• селекції — процесу відбору стійких до протитуберкульозних препаратів мікроорганізмів, внаслідок чого у популяції МБТ збільшується кількість стійких штамів.

Розрізняють два види стійкості МБТ:

• первинну — діагностується у вперше виявлених хворих на туберкульоз, які раніше не отримували протитуберкульозну терапію. Ці хворі заражаються МБТ, які вже мають стійкість до одного або кількох протитуберкульозних препаратів;
• вторинну — розвивається у хворих, які отримують протитуберкульозну терапію, але не дотримуються режиму лікування. Вторинна стійкість МБТ небезпечніша, оскільки важче піддається лікуванню.

Як передається туберкульоз?

МБТ можуть потрапляти в організм здорової людини кількома шляхами:

• інгаляційний — основний шлях зараження МБТ. При кашлі, чханні або розмові хворої людини у повітря потрапляють крапельки слизу, які містять до 10 млн патогенних мікроорганізмів. Вони деякий час перебувають у повітрі, потім осідають на поверхнях. У вуличному пилу МБТ зберігають життєздатність до 10 днів, за відсутності сонячного світла — кілька місяців. Інфікування відбувається при безпосередньому вдиханні суспензії мікрочастинок слизу або пилу з підсушеними бактеріями;
• аліментарний — зараження відбувається при вживанні продуктів, забруднених МБТ, наприклад, молока, м’яса або яєць від хворих тварин, або інших продуктів, що обсім’янилися людським типом МБТ;
• контактний — рідкісний шлях інфікування. Патогенні мікроорганізми проникають в організм через відкриті рани на шкірі або слизові оболонки, що втратили цілісність;
• внутрішньоутробний також рідко відмічають в цей час. Зараження плода відбувається у період вагітності, мікобактерії проникають через плацентарні судини та пупкову вену.

Основні джерела туберкульозної інфекції:

• люди із відкритою формою захворювання є причиною людського типу туберкульозу;
• хворі тварини, такі як велика рогата худоба, рідше свині, собаки та кішки, можуть стати причиною розвитку бичачого типу туберкульозу;
• продукти харчування, такі як молоко, м’ясо та яйця, отримані від хворих тварин;
• предмети побуту, які були забруднені мокротинням хворого на туберкульоз (постільна білизна, посуд, рушники та ін.).

Чинники, що підвищують ймовірність туберкульозу

Сучасні медичні дослідження розширюють знання про різноманітні фактори, що підвищують ймовірність інфікування туберкульозом. Ці фактори пов’язані з біологічними, соціальними, економічними та поведінковими аспектами життя людини.

Таблиця 1

Класифікація туберкульозу

Туберкульоз може уражувати різні органи та системи організму. Залежно від місця ураження виділяють:

• легеневий — найпоширеніша локалізація захворювання. Інфекційний процес торкається альвеолярної тканини легень;
• позалегеневий — уражуються органи та системи організму, крім легень (лімфатичні вузли, нирки, кістки, суглоби, головний мозок та інші).

Також виділяють форми захворювання:

• первинну — виникає при першому контакті організму зі збудником. Вона найчастіше діагностується у дітей та підлітків. При адекватному стані специфічного післявакцинального імунітету після БЦЖ захворювання не виникає. Якщо імунітет порушено — з’являються неспецифічні симптоми захворювання, утворюється первинний туберкульозний комплекс чи інші форми туберкульозу;
• вторинну — ця форма частіше діагностується у дорослих, раніше інфікованих МБТ. При дії несприятливих факторів відбуваються активація персистуючих в організмі МБТ та розвиток запального процесу.

Туберкульоз легень має велику різноманітність клінічних форм:

• первинний туберкульозний комплекс — розвивається при первинному інфікуванні МБТ. Зазвичай уражує верхні частки легень. Характеризується наявністю одного або кількох осередків запалення, реакцією внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, лімфангітом;
• дисемінований — бактерії поширюються по всьому організму через кров або лімфу, що спричиняє множинні осередки ураження альвеолярної тканини, позалегеневі прояви;
• осередковий — характеризується утворенням обмежених осередків запалення в легенях;
• інфільтративний — захворювання супроводжується формуванням інфільтрату — великих запальних змін у легеневій тканині;
• казеозна пневмонія — характеризується утворенням ділянок казеозних некрозів в альвеолярній тканині. Цей стан може призвести до утворення каверни у легенях;
• туберкульома легень — дрібні осередки ураження, які зазвичай виявляють випадково при РГК;
• фіброзно-кавернозний — діагностується фіброзна тканина, що оточує порожнини;
• циротичний — сполучна тканина замінює альвеолярну, що призводить до порушення дихальної функції;
• туберкульоз легень у поєднанні з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз) — розвивається на тлі тривалого впливу пилу і є результатом професійного захворювання.

Діагностика туберкульозу

Визначити туберкульоз самостійно (в домашніх умовах) неможливо. Діагностика захворювання має бути комплексною та виконуватися фахівцями. Остаточний діагноз можна встановити лише після проведення необхідних лабораторних та інструментальних досліджень.

Скарги

Туберкульоз легень часто діагностують випадково під час проведення планової флюорографії або інших інструментальних досліджень, оскільки захворювання може тривалий час мати безсимптомний перебіг. Якщо інфекція проявляється клінічно, то на ранній стадії симптоми туберкульозу зазвичай неспецифічні. Пацієнта турбують:

• стомлюваність, слабкість та зниження працездатності;
• неконтрольоване зменшення маси тіла;
• підвищення температури тіла, особливо ввечері;
• інтенсивне потовиділення під час сну;
• дратівливість, зниження концентрації уваги.

Прогресування інфекції супроводжується появою симптоматики, характерної для захворювань дихальної системи:

• постійний кашель — триває понад 2 тиж. Спочатку сухий, а потім переходить у вологий, з відходженням мокротиння, що іноді містить кров;
• біль у грудях — виникають біль та дискомфорт у грудях, які посилюються при кашлі або глибокому диханні;
• утруднення дихання — з’являється задишка, особливо при фізичному навантаженні.

Фізикальна діагностика

За допомогою фізикальних методів діагностики можна оцінити загальний стан пацієнта та виявити підозрілі симптоми, характерні для запальних змін у легеневій тканині.

Таблиця 2

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки є одним із основних методів діагностики патології. Однак воно не завжди дозволяє встановити точний діагноз, оскільки немає абсолютно точних рентгенологічних симптомів для верифікації туберкульозу легень. У таких випадках потрібна додаткова лабораторна та мікробіологічна діагностика.

Інфекція може уражувати будь-які відділи легень, але найчастіше виявляється у верхніх частках. На рентгенограмі можливі такі зміни:

• осередки затемнення різної форми та розмірів;
• інфільтрат;
• деструктивні зміни (каверни, нориці);
• плевральний випіт;
• асиметричне збільшення кореня легень.

При тривалому перебігу туберкульозу можуть розвинутися такі ускладнення, як пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Наявність кальцинованих вогнищ у легенях або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах може вказувати на перенесену МБТ-інфекцію.

Лабораторна діагностика

Мікроскопія та посів зразка мокротиння на живильні середовища є найбільш поширеними та доказовими методами мікробіологічної діагностики туберкульозу.

Мікроскопія мазка мокротиння дозволяє виявити МБТ. Для цього використовують фарбування за Цілем — Нільсеном і подальше дослідження під мікроскопом. Однак цей метод не є високочутливим, оскільки дає можливість виявити МБТ лише за їх високої концентрації у мокротинні.

Посів зразка мокротиння на живильні середовища дозволяє виростити МБТ та провести їх ідентифікацію. Цей метод точніший, ніж мікроскопія, і дозволяє визначити чутливість МБТ до антибактеріальних препаратів. Для вирощування мікроорганізмів використовують селективне середовище Левенштейна — Єнсена. Мінусом методики є тривале очікування на результати дослідження внаслідок повільного зростання мікобактерій (до 2,5 міс). Пришвидшений культуральний метод Bactec застосовують для ранньої діагностики інфекції.

Крім мікроскопії та посіву, для діагностики використовуються й інші методи, такі як:

• ПЛР-діагностика — полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) дозволяє виявити ДНК МБТ у мокротинні, навіть при мінімальній кількості мікобактерій;
• імуноферментний аналіз (ІФА) — визначає антитіла до МБТ у крові.

Гістологічний метод діагностики

Полягає у дослідженні зразка тканини, взятого з ураженого органу. Цей метод дає можливість виявити характерні зміни у тканині:

• осередки казеозного некрозу (розм’якшення та розкладання тканини);
• грануляцію (тканинна реакція організму на запалення);
• епітеліоїдні клітини та гігантські клітини Пирогова — Лангханса.

Гістологічний метод — інвазивний метод діагностики, оскільки для отримання зразка тканини необхідно зробити біопсію. Він чутливіший, ніж мікроскопія мокротиння, але має деякі обмеження. По-перше, він не є специфічним методом діагностики туберкульозу, оскільки аналогічні зміни можуть відмічати при інших захворюваннях, таких як саркоїдоз. По-друге, гістологічний метод може бути неінформативним у пацієнтів з імунодефіцитом, оскільки у них формування туберкульозних грануляцій порушено або вони не утворюються взагалі.

Бронхоскопія

Бронхоскопія — це ендоскопічний метод дослідження дихальних шляхів, який дозволяє візуалізувати бронхи та взяти зразки тканини для біопсії. Бронхоскопію проводять під місцевою чи загальною анестезією. Симптоми, які можуть вказувати на туберкульоз:

• інфільтрати — ділянки ущільнення тканини;
• виразки — вади слизової оболонки дихальних шляхів;
• фістули — утворення порожнистих з’єднань між бронхами та іншими органами.

Бронхоскопія проводиться не тільки для діагностики, але й для лікування. За допомогою бронхоскопа можна вводити лікарські препарати безпосередньо у бронхи.

Спірографія

Для поширених форм захворювання характерний рестриктивний, рідше — змішаний тип порушення функції зовнішнього дихання. Це означає, що легені не можуть повною мірою розправитися, що призводить до зменшення об’єму повітря, що вдихається. Обструктивні порушення вентиляції легень визначаються при супутньому бронхообструктивному синдромі — звуження бронхів ускладнює проходження повітря через легені.

Туберкулінова проба

Туберкулінодіагностика — це метод діагностики інфекції, який використовується в педіатрії. Проба Манту — один із найпоширеніших тестів на туберкульоз. Її проводять дітям віком від 1 до 14 років. Туберкулін вводять внутрішньошкірно. Потрапляючи в організм, він викликає реакцію. Розмір папули (ущільнення шкіри) після проби Манту вимірюють через 48–72 год:

• негативний результат (папула 0–4 мм) — немає інфікування МБТ;
• сумнівний результат (папула 5–9 мм) — інфікування можливе;
• позитивний результат (папула 10 мм і більше) — характерно для туберкульозу.

У дітей, вакцинованих БЦЖ, результати проби Манту можуть бути хибнопозитивними. Це пов’язано з тим, що вакцина БЦЖ також містить туберкулін.

Віраж туберкулінової проби — це зміна результату проби Манту з негативного на позитивний. Віраж туберкулінової проби — симптом інфікованості туберкульозом.

Лікування туберкульозу

У більшості випадків пацієнти з туберкульозом отримують лікування амбулаторно, проте деяким може знадобитися госпіталізація, основними показаннями до якої є:

• серйозні супутні захворювання, такі як ВІЛ/СНІД, цукровий діабет чи онкологічна патологія;
• необхідність проведення спеціальних методів діагностики (бронхоскопії, комп’ютерної томографії);
• соціальні чинники (бездомність чи проживання у місцях масового скупчення людей);
• необхідність ізоляції пацієнтів зі стійкими МБТ.

Туберкульоз легень, як і інші інфекційні захворювання, лікується за допомогою курсів антибіотикотерапії, тривалість яких сягає 6 міс та більше. Ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та етамбутол — це 4 основні лікарські препарати, які належать до першої лінії терапії:

• ізоніазид — один із ключових лікарських препаратів для лікування туберкульозу. Він добре проникає в тканини організму і чинить виражену бактерицидну дію. Його застосовують перорально (5–15 мг/кг/добу за 1–3 прийоми), внутрішньом’язово (вводять 10% розчин у дозі 5–12 мг/кг/добу), внутрішньовенно (доза 10% розчину становить 10–15 мг/кг /добу), інгаляційно (5–10 мг розчину на 1 кг маси тіла пацієнта), внутрішньокавернозно (до 15 мл/кг маси тіла). Ізоніазид викликає небажані реакції, для мінімізації яких використовують піридоксин (вітамін B₆), глутамінову кислоту, тіамін та інші хімічні сполуки;
• рифампіцин — напівсинтетичний антибіотик з бактерицидним ефектом, який добре проникає у тканини організму. Препарат призначають перорально по 0,45–0,6 г на добу. Як правило, рифампіцин приймають 1 раз на добу, але при поганій переносимості дозу ділять на 2 прийоми;
• піразинамід — це препарат, який може скорочувати тривалість курсу лікування до 6 міс. Його призначають перорально по 1 г 2 рази на добу (дорослі) та 20–30 мг/кг/добу (діти);
• етамбутол — застосовують у комбінації з іншими лікарськими засобами першої лінії в дозі 15 мг/кг/добу в період стабілізації, до 25 мг/кг/добу під час активної фази.

Друга лінія терапії включає аміноглікозиди (стрептоміцин), капреоміцин, фторхінолони. Їх застосовують для лікування медикаментозно-стійких штамів МБТ та при непереносимості будь-якого антибіотика першої лінії.

Іноді потрібне хірургічне втручання для видалення туберкульозної каверни або ділянки некротизованих легеневих тканин. Основним показанням для резекції є постійне виділення бактерій із каверни, яке не піддається лікуванню антибіотиками. Інші показання включають стабільне кровохаркання та бронхіальний стеноз.

При синдромі гострої дихальної недостатності застосовують системні кортикостероїди. Лікування цією групою лікарських засобів продовжують протягом 2–3 тиж.

Профілактика туберкульозу

Профілактика туберкульозу включає широкий спектр заходів, спрямованих на запобігання виникненню та поширенню захворювання. Основні методи профілактики такі:

• вакцинація — проводиться із застосуванням вакцини БЦЖ (бацила Кальметта — Герена). Це жива вакцина, до складу якої входять ослаблені штами бичачого типу МБТ. Вакцину (щеплення) від туберкульозу роблять одноразово, як правило, у перші дні життя. Після вакцинації можливі локальні реакції — почервоніння шкіри, набряк, біль у місці введення;
• скринінг — проведення регулярних рентгенологічних досліджень для виявлення захворювань легень у рамках масових скринінгових програм;
• обстеження контактних осіб — регулярне обстеження осіб, які контактували з хворими на туберкульоз, для раннього виявлення захворювання;
• ізоляція хворих із відкритою формою туберкульозу легень;
• дотримання гігієнічних заходів — заохочення до правильних гігієнічних навичок, включаючи прикриття рота та носа серветкою при кашлі та чханні, використання медичних масок, регулярне миття рук тощо;
• підвищення обізнаності — проведення освітніх кампаній стосовно симптомів, способів зараження та методів профілактики інфекційного захворювання;
• соціальна підтримка — забезпечення доступу до антитуберкульозної терапії для всіх верств населення, зокрема вразливих груп.

Прогноз туберкульозу

На прогноз інфекції впливає велика кількість факторів, основні з яких:

• своєчасна діагностика та початок лікування — підвищує шанси на повне одужання;
• тип і стадія захворювання — прогноз залежить від конкретного типу та стадії захворювання. Деякі форми, такі як первинний туберкульозний комплекс, можуть успішно контролюватися, проте більш складні форми, наприклад, дисемінований або циротичний туберкульоз, потребують більш тривалого та інтенсивного лікування;
• стан імунної системи — імуносупресивні стани підвищують ризик розвитку тяжких форм туберкульозу;
• комплаєнтність лікування — недостатній обсяг терапії або передчасне припинення прийому антибіотиків можуть призвести до розвитку стійкості мікобактерій до антибактеріальних препаратів та рецидиву захворювання;
• супутня патологія — цукровий діабет, хронічна бронхіальна астма та інші захворювання погіршують прогноз.