Туберкульозний артрит

Туберкульозний артрит – кістково-суглобова форма туберкульозу, викликана мікобактеріями Коха і має хронічний деструктивний перебіг. При туберкульозному артриті хворих турбують симптоми загальної інтоксикації, слабкість у кінцівках, артралгії, дефігурація суглобів, утворення гнійних нориць. Діагностика туберкульозного артриту базується на врахуванні особливостей клінічних, рентгенологічних та лабораторних даних, результатів туберкулінових проб. Основу лікування становить специфічна протитуберкульозна терапія з наступними відновно-реабілітаційними заходами; додатково проводяться внутрішньосуглобові пункції, хірургічні втручання.

Туберкульозний артрит (туберкульоз суглобів) – інфекційний артрит, що супроводжується деструкцією кістково-хрящових та навколосуглобових тканин. Туберкульозний артрит є однією з найчастіших локалізацій позалегеневого туберкульозу. Серед інших форм екстрапульмональної інфекції частку туберкульозного артриту припадає понад 20%. Кістково-суглобовий туберкульоз частіше розвивається у дітей віком 7-14 років; у дорослій популяції зазвичай хворіють чоловіки віком від 50-60 років. У більшості випадків інфекція вражає хребет (40%), кульшові та колінні суглоби (по 20%), рідше – гомілковостопні суглоби, кістки стопи та верхніх кінцівок, плоскі кістки. Туберкульозний артрит вивчається в рамках фтизіатрії та ревматології.

Ураження кісток та суглобів відбувається внаслідок поширення туберкульозної інфекції з первинного вогнища (частіше лімфатичних вузлів або легень) лімфогенним та гематогенним шляхом. Розвитку та прогресуванню туберкульозного артриту сприяють:

• несприятливі санітарно-гігієнічні умови життя,
• низька імунна реактивність,
• наявність тісного контакту з хворими на туберкульоз,
• механічні травми та захворювання суглобів (хондрокальциноз, подагра),
• хронічні захворювання (цукровий діабет),

• алкоголізм та наркоманія.

Залежно від патогенезу розрізняють первинно-кісткову (туберкульозний остеоартрит) та первинно-синовіальну (фунгозний туберкульозний артрит) форму.

У переважній більшості випадків (80–90 %) мікобактерії туберкульозу осідають у кістковому мозку (у губчастій речовині тіл хребців, епіфізів та метафізів трубчастих кісток), де формуються туберкульозні горбики (гранульоми). Подальше розростання грануляційної тканини призводить до порушення кровообігу та некрозу кісткових трабекул, розпаду клітинних елементів (творожистого некрозу), розвитку туберкульозного оститу. При прогресуванні туберкульозного процесу порушується структура кортикального шару кістки, інфекція захоплює суглобову сумку та періартикулярні тканини з утворенням абсцесів, нориць, секвестрів, підвивихів.

При первинно-синовіальній формі туберкульозний артрит маніфестує з явищ синовіту з наступним субхондральним переходом туберкульозного запалення на кістку. Запалення синовіальної оболонки супроводжується утворенням серозно-фібринозного ексудату. У міру організації внутрішньосуглобового випоту капсула суглоба інфільтрується, проростає туберкульозними грануляціями. Порожнина суглоба заповнюється грибоподібними грануляційними розростаннями – формується фунгус (біла пухлина). Надалі процес поширюється на хрящ і кістку з поступовим руйнуванням останніх.

Найчастіше захворювання протікає у формі туберкульозу хребта (спондиліту), артриту колінного суглоба (гонартриту) або артриту кульшового суглоба (кокситу). З урахуванням механізму ураження суглобів розрізняють метастатичну (первинно-кісткову та первинно-синовіальну), а також інтоксикаційно-алергічну (реактивну) форму туберкульозного артриту (поліартрит Понсе).

В еволюції туберкульозного артриту виділяють 3 фази: преартритічну, артритичну та постартритічну. Перша фаза відповідає розвитку туберкульозного оститу, друга – специфічного артриту, третя – стихання туберкульозного процесу із збереженням залишкових анатомо-функціональних порушень (деформуючий артроз). Активність туберкульозного процесу в кожній фазі може бути різною, у зв’язку з чим розрізняють активну, торпідно-поточну, активність, що втратила, і вилікувану форму артриту.

Туберкульоз суглобів

Клінічна картина туберкульозного артриту складається із явищ загальної туберкульозної інтоксикації та місцевих ознак суглобової поразки. Суглобовий синдром зазвичай протікає у вигляді моноартриту кульшових або колінних суглобів.

Преартритична фаза туберкульозного артриту характеризується переважно загальноінфекційними симптомами: субфебрилітетом, млявістю, зниженою працездатністю, схудненням, зниженням апетиту. Ранні ознаки ураження суглобів виявляються швидкою стомлюваністю при ходьбі, порушенням ходи, слабкістю кінцівки, артралгіями, слабо вираженими м’язовими контрактурами.

В артритичній фазі туберкульозного артриту ознаки туберкульозної інтоксикації та суглобовий синдром стають більш вираженими. До місцевих проявів додаються набряк періартикулярних тканин, куляста або веретеноподібна дефігурація ураженого суглоба, потовщення шкірної складки в ділянці суглоба (симптом Александрова). Функціональні порушення представлені обмеженням рухів у суглобі (аж до блокади), ослабленням м’язового тонусу, порочною установкою кінцівки, усуненням суглобових кінців кісток. Гнійне розплавлення тканин суглоба супроводжується формуванням гнійних набряків і свищів.

У постартритичній фазі туберкульозного артриту, незважаючи на нормалізацію загального самопочуття, зберігаються та посилюються морфофункціональні зміни: деформація суглобів, порочна установка та укорочення кінцівки, атрофія м’яких тканин, підвивихи суглобів. Результатом туберкульозного артриту в більшості випадків є розвиток вторинного деформуючого остеоартрозу, анкілозування суглоба.

Туберкульозний спондиліт

Туберкульозний спондиліт протікає з почуттям тяжкості у хребті, нелокалізованими болями в спині, зниженням рухливості хребта, зміною ходи та порушенням постави, ознаками сакроілеїту. У дітей частіше уражається грудний відділ хребта; у дорослих – нижній грудний та верхній поперековий відділи. У результаті туберкульозу хребта розвиваються сколіози, кіфози, атрофія м’язів, вторинна деформація грудної клітки, деформуючий спондильоз та спондилоартроз. Перебіг туберкульозного артриту та спондиліту найчастіше ускладнюється натічними абсцесами, норицями, амілоїдозом внутрішніх органів. Нерідко виникають рецидиви туберкульозного процесу.

Туберкульозний поліартрит Понсе

При туберкульозному поліартриті Понс зазвичай уражаються дрібні суглоби. Характерні болючі відчуття, припухлість суглобів. Течія завзята, що нагадує ревматоїдний артрит. Активність реактивного запалення суглобів корелює з гостротою специфічного процесу у первинному осередку. Дана форма туберкульозного артриту має сприятливий перебіг, як правило, не супроводжується незворотними змінами суглобів.

Підставою для передбачуваного діагнозу можуть бути дані анамнезу, відомості про вакцинацію БЦЖ, результати рентгенологічних та лабораторних досліджень, туберкулінодіагностики. Хворі з підозрою на туберкульозний артрит повинні прямувати до фтизіатра. Важливу роль має виявлення первинного осередку інфекції: туберкульозу легень, туберкульозу нирок, генітального туберкульозу, позитивні туберкулінові проби. В рамках діагностичного пошуку виконується:

При туберкульозному артриті проводиться дослідження синовіальної рідини та відокремлюваного свищевих ходів, артроскопія, біопсія синовіальної оболонки. При рентгенографії суглобів виявляються ознаки остеопорозу (розрідження кісткової тканини); звуження суглобової щілини; порушення цілісності кортикального шару. У сумнівних випадках виконується магнітно-резонансна або комп’ютерна томографія суглобів, МРТ та КТ хребта. Диференціальний діагноз проводиться із ревматоїдним артритом, іншими інфекційними артритами.

Кістково-суглобова форма туберкульозу потребує тривалого поетапного лікування у спеціалізованих протитуберкульозних установах. Загальнооздоровчі заходи включають повноцінне висококалорійне харчування, вітамінотерапію, аеротерапію, ультрафіолетове опромінення. У гострій фазі туберкульозного артриту показано обмеження рухів, іммобілізація ураженої кінцівки з допомогою знімних чи гіпсових пов’язок, при туберкульозному спондиліті – носіння спеціального корсета.

Специфічна медикаментозна терапія передбачає призначення протитуберкульозних антибактеріальних препаратів (стрептоміцину, рифампіцину, ізоніазиду та ін.). За потреби додатково застосовуються нестероїдні протизапальні препарати. Для видалення внутрішньосуглобового випоту, що накопичився, виконується пункція суглоба. При утворенні вогнищ деструкції можуть знадобитися різні хірургічні втручання: секвестректомія, санація вогнищ інфекції з наступним артродезом та ін. Після стихання активного процесу лікування туберкульозного артриту триває в спеціалізованому санаторії, де проводяться реабілітаційно-відновлювальні заходи,

При сучасному виявленні та початку терапії туберкульозного артриту прогноз хвороби щодо сприятливий – функціональні можливості суглобів вдається зберегти приблизно у половини хворих. В інших випадках розвиваються залишкові, незворотні зміни у суглобах, які нерідко призводять до інвалідизації. Зниження захворюваності на кістково-суглобову форму туберкульозу вимагає підвищеної настороженості з боку педіатрів, лікарів загальної практики, ревматологів, ортопедів щодо хворих, інфікованих туберкульозом або контактних осіб. Загальна профілактика туберкульозу включає вакцинацію дітей, забезпечення сприятливих санітарно-побутових умов проживання, масове обстеження населення за допомогою профілактичної флюорографії.