Туберкульозний менінгіт

Туберкульозний менінгіт — запалення мозкових оболонок, викликане мікобактеріями туберкульозу, що проникли в них. Виявляється різко настає після продромальних явищ погіршенням самопочуття хворого з гіпертермією, головним болем, блюванням, порушеннями з боку черепно-мозкових нервів, розладом свідомості, менінгеальним симптомокомплексом. Туберкульозний менінгіт діагностується переважно при зіставленні клінічних даних із результатами дослідження ліквору. Проводиться тривале та комплексне лікування, що складається з протитуберкульозної, дегідратаційної, дезінтоксикаційної, вітамінної та симптоматичної терапії.

Туберкульозний менінгіт як окрема нозологія існує з 1893, коли вперше мікобактерії туберкульозу були виявлені в цереброспінальній рідині пацієнтів з менінгітом. Наприкінці ХХ століття туберкульозний менінгіт вважався захворюванням переважно дитячого та підліткового віку. Проте останнім часом різниця між захворюваністю дітей та дорослих значно зменшилася.

У 90% випадків туберкульозний менінгіт має вторинний характер, тобто розвивається на тлі активного тубпроцесу в інших органах або ознак перенесеного туберкульозу. У 80% первинне туберкульозне вогнище локалізується в легенях. Якщо первинне вогнище не вдається виявити, такий туберкульозний менінгіт позначається як ізольований.

Туберкульозний менінгіт розвивається при проникненні мікобактерій туберкульозу у мозкові оболонки. Джерелом туберкульозної інфекції може бути:

У поодиноких випадках інфікування відбувається контактним шляхом: за наявності туберкульозу кісток черепа збудник потрапляє до церебральних оболонок, при туберкульозі хребта — до оболонок спинного мозку. За деякими даними, приблизно в 17% випадків туберкульозний менінгіт зумовлений лімфогенним інфікуванням. Найбільш схильні до менінгіту туберкульозної етіології виявилися пацієнти зі зниженим імунітетом внаслідок ВІЛ, гіпотрофії, алкоголізму, наркоманії, літнього віку.

Основний спосіб інфікування мозкових оболонок – гематогенний, при якому мікобактерії розносяться зі струмом крові. При цьому їхнє проникнення в церебральні оболонки пов’язане з підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єру. Спочатку уражаються судинні сплетення м’якої оболонки, потім мікобактерії проникають у цереброспінальну рідину та ініціюють запалення в павутинній та м’якій оболонках – лептоменінгіт. Найчастіше уражаються оболонки основи мозку, виникає так званий базилярний менінгіт. Специфічне запалення може поширюватися далі на оболонки півкуль, а з них – на речовину головного мозку з розвитком туберкульозного менінгоенцефаліту.

Морфологічно спостерігається серозно-фібринозне запалення оболонок з наявністю горбків. Зміни в судинах оболонок (некроз, тромбоз) можуть спричинити розлад кровообігу окремої області мозкової речовини. У пацієнтів, які проходили лікування, запалення оболонок має локальний характер, відзначається формування зрощень і рубців. Діти часто виникає гідроцефалія.

Періоди течії

Продромальний період займає в середньому 1-2 тижні. Його наявність відрізняє туберкульозний менінгіт з інших менінгітів. Характеризується появою цефалгії (головного болю) вечорами, суб’єктивного погіршення самопочуття, дратівливості чи апатії. Потім цефалгія посилюється, виникає нудота, може спостерігатись блювання. Найчастіше відзначається субфебрилітет. При зверненні до лікаря в цьому періоді запідозрити туберкульозний менінгіт не вдається через неспецифічність зазначеної симптоматики.

Період роздратування маніфестує різким наростанням симптомів із підйомом температури тіла до 39 °С. Головний біль носить інтенсивний характер, супроводжується підвищеною чутливістю до світла (світлобоязнь), звуками (гіперакузією), дотиками (шкірна гіперестезія). Погіршується млявість та сонливість. Відзначається поява та зникнення червоних плям у різних ділянках шкірного покриву, що пов’язане з розладом вегетативної судинної іннервації. Виникають менінгеальні симптоми: ригідність (напруженість) м’язів потилиці, симптоми Брудзинського та Кернігу. Спочатку вони мають нечіткий характер, потім поступово посилюються. До кінця другого періоду (через 8-14 днів) пацієнт загальмований, свідомість сплутана, характерна типова менінгеальна поза «лігового собаки».

Період парезів та паралічів (Термінальний) супроводжується повною втратою свідомості, появою центральних паралічів та сенсорних розладів. Порушується дихальний та серцевий ритм, можливі судоми, гіпертермія до 41 ° С або знижена температура тіла. За відсутності лікування в цьому періоді туберкульозний менінгіт протягом тижня призводить до смерті, причиною якого є параліч судинного та дихального центрів мозкового стовбура.

Клінічні форми

Базилярний туберкульозний менінгіт у 70% випадків має поступовий розвиток із наявністю продромального періоду, тривалість якого варіює в межах 1-4 тижнів. У період роздратування наростає цефалгія, виникає анорексія, типова блювота «фонтаном», посилюється сонливість і млявість. Прогресуючий менінгеальний синдром супроводжується приєднанням порушень з боку черепно-мозкових нервів (ЧМН): косоокості, анізокорії, погіршення зору, опущення верхньої повіки, приглухуватості. У 40% випадків при офтальмоскопії визначається застій диска зорового нерва. Можливе ураження лицевого нерва (асиметрія обличчя). Прогресування менінгіту призводить до виникнення бульбарних симптомів (дизартрії та дисфонії, поперхування), що свідчать про поразку IX, Х та XII пар ЧМН. За відсутності адекватної терапії базилярний менінгіт перетворюється на термінальний період.

Туберкульозний менінгоенцефаліт зазвичай відповідає третьому періоду перебігу менінгіту. Типово переважання симптомів енцефаліту: парезів або паралічів спастичного типу, випадів чутливості, двох або односторонніх гіперкінезів. Свідомість втрачено. Відзначається тахікардія, аритмія, розлад дихання аж до дихання Чейна-Стокса, утворюються пролежні. Подальше прогресування менінгоенцефаліту закінчується летальним кінцем.

Спінальний туберкульозний менінгіт спостерігається рідко. Як правило, маніфестує з ознак ураження церебральних оболонок. Потім у 2-3 періодах приєднуються болі оперізувального типу, обумовлені поширенням туберкульозу на спинальні коріння. При блокаді лікворних шляхів корінцеві болі мають такий інтенсивний характер, що не знімаються навіть за допомогою наркотичних анальгетиків. Подальше прогресування супроводжується тазовими розладами: спочатку затримкою, та був нетриманням сечі і калу. Спостерігаються периферичні мляві паралічі, моно-і парапарези.

Туберкульозний менінгіт діагностується фтизіатром спільно з фахівцями у галузі неврології. Першорядне значення у діагностиці має дослідження цереброспінальної рідини, взятої шляхом люмбальної пункції. Зміни можуть бути виявлені вже у продромі. Прозора безбарвна цереброспінальна рідина витікає з підвищеним тиском 300-500 мм вод. ст., іноді струменем. Відзначається цитоз – підвищення клітинних елементів до 600 в 1 мм3 (при нормі – 3-5 в 1 мм3). На початку захворювання він має нейтрофільно-лімфоцитарний характер, потім стає лімфоцитарним. Знижується концентрація хлоридів та глюкози. Особливу увагу приділяють показнику рівня глюкози: що він нижчий, то серйозніший прогноз.

Типовою ознакою є випадання павутиноподібної фібринозної плівки, що утворюється при стоянні цереброспінальної рідини в пробірці протягом 12-24 год. Позитивні реакції Панді та Нонне-Aпельта. Наявність білково-клітинної дисоціації (щодо невеликого цитозу при високій концентрації білка) характерна для блоку в циркуляції цереброспінальної рідини. Виявлення мікобактерій туберкульозу в цереброспінальній рідині нині відбувається лише у 5-10% випадків, хоча раніше воно становило від 40% до 60%. Збільшити виявлення мікобактерій дозволяє центрифугування ліквору.

Туберкульозний менінгоенцефаліт відрізняється від базилярного менінгіту більш вираженим підйомом рівня білка (4-5 г/л у порівнянні з 1,5-2 г/л при базилярній формі), невеликим цитозом (до 100 клітин на 1 мм3), великим зниженням концентрації глюкози. Спінальний туберкульозний менінгіт зазвичай супроводжується жовтим забарвленням цереброспінальної рідини (ксантохромією), незначним підвищенням її тиску, цитозом до 80 клітин на 1 мм3, вираженим зменшенням концентрації глюкози.

У ході діагностичного пошуку туберкульозний менінгіт диференціюють від серозного та гнійного менінгіту, кліщового енцефаліту, менінгізму, який супроводжує деякі гострі інфекції (грип, дизентерію, пневмонію тощо). Для диференціальної діагностики з іншими церебральними ураженнями може проводитися КТ або МРТ головного мозку.

Специфічне протитуберкульозне лікування починають за найменшої підозри на туберкульозну етіологію менінгіту, оскільки прогноз залежить від своєчасності терапії. Найбільш оптимальною вважається схема лікування, що включає ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та етамбутол. Спочатку препарати вводяться парентерально, потім усередину. При поліпшенні стану через 2-3 місяці. скасовують етамбутол і піразинамід, знижують дозу ізоніазиду. Прийом останнього у поєднанні з рифампіцином продовжують щонайменше 9 міс.

Паралельно проводять лікування, призначене неврологом. Воно складається з дегідратаційної (гідрохлортіазид, фуросемід, ацетазоламід, манітол) та дезінтоксикаційної (інфузії декстрану, сольових розчинів) терапії, глютамінової кислоти, вітамінів (С, В1 і B6). У тяжких випадках показана глюкокортикоїдна терапія; спинальний туберкульозний менінгіт є показанням для введення препаратів безпосередньо у субарахноїдальний простір. За наявності парезів у схему лікування включають неосмтигмін, АТФ; при розвитку атрофії зорового нерва – нікотинову кислоту, папаверин, гепарин, пірогенал.

Протягом 1-2 міс. пацієнт повинен дотримуватись постільного режиму. Потім поступово розширюють режим і наприкінці третього місяця пацієнту дозволяють ходити. Результативність лікування оцінюють щодо змін у цереброспінальній рідині. У день проведення контрольної люмбальної пункції потрібен постільний режим. ЛФК та ​​масаж рекомендують не раніше 4-5 міс. захворювання. Протягом 2-3 років після закінчення лікування пацієнтам, які перенесли туберкульозний менінгіт, слід 2 рази на рік проходити 2-місячні протирецидивні курси лікування.

Без специфічної терапії туберкульозний менінгіт закінчується летальним кінцем на 20-25 день. При своєчасно розпочатій та тривалій терапії сприятливий результат відзначається у 90-95% пацієнтів. Несприятливий прогноз при запізнілій установці діагнозу та пізно розпочатій терапії. Можливі ускладнення у вигляді виникнення рецидивів, формування епілепсії та розвитку нейроендокринних розладів.

До профілактичних заходів відносяться всі відомі способи попередження туберкульозу: профілактичні щеплення вакциною БЦЖ, туберкулінодіагностика, щорічне проходження флюорографії, специфічні аналізи крові (квантифероновий і T-spot тести), раннє виявлення хворих та обстеження контактної.